（人民日报健康客户端记者 徐诗瑜 韩金序）
“药还剩多少？”这是过去几个月里，酪氨酸血症病友群里出现频率最高的一句话。
酪氨酸血症，是一种极其罕见的遗传代谢疾病，于2018年5月被列入我国《第一批罕见病目录》。根据汉光药业向国家医保局提供的申报材料，我国2022年筛查的780多万新生儿中，共发现14名酪氨酸血症患儿（包括Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型），就此预估，酪氨酸血症新生儿患病率低于1/55万，每年新发的患者人数约为17人。
2021年6月，汉光药业代理的酪氨酸血症I型治疗药物尼替西农获批上市。2023年底，尼替西农通过医保谈判进入国家医保目录，患者家庭年自付费用从10万元降至2万元左右。
根据汉光药业向国家医保局提供的数据，2021年至2023年共有13名确诊患儿家属联系用药，出于经济等原因，只有8名患儿接受治疗。而如今，这些患儿正面临断药危机。
2023年国家医保药品目录谈判现场。新华社记者彭韵佳摄
“救命药”面临断供危机
王杨（化名）的女儿出生8个月后，突然出现了血尿症状，检查显示肝脏肿大，随后在医院被确诊为酪氨酸血症I型。在酪氨酸血症的几种亚型中，I型最为致命。大多数酪氨酸血症I型属于急性型，一般在患儿出生6个月内发病，发病后迅速出现严重的肝损伤、肝衰竭，伴有肝脾肿大、黄疸、呕吐、贫血、出血倾向、生长迟缓等表现。而亚急性和慢性患者一般在出生6个月到2岁之间发病。如果不进行治疗，大多数患儿会在数周到数月内死亡。
治疗酪氨酸血症I型的首款“救命药”尼替西农于2002年1月获得美国食品药品监督管理局批准上市，原研公司为瑞典苏庇医药。2019年原研药专利到期后，全球多个国家陆续出现尼替西农仿制药。根据国家药监局官网显示的信息，目前共有8款名为尼替西农的药物在我国获批，获批药企为汉光药业和苏庇医药两家公司。
按说有了仿制药，患者用药应更便利。但人民日报健康客户端记者从上海、杭州、武汉等多地医院获悉，尼替西农正面临“医院进不到药、患者开不出药”的断药危机。这对正处于药费降价喜悦的家庭来说，无疑是再一次的晴天霹雳。
据王杨等患者家属了解，受市场过小、原材料未通过认证等因素影响，汉光药业代理的仿制药已经停产，国内库存耗尽。而苏庇医药生产的原研药虽在我国获批，却未在国内市场销售。1月20日，苏庇医药给人民日报健康客户端记者的回复是：“目前，尼替西农口服混悬液、尼替西农胶囊都暂无在中国进口的计划。”
“目前尚无完全替代尼替西农的治疗方案。”湖北省罕见病医学中心副主任、华中科技大学同济医学院附属同济医院罕见病诊疗与研究中心副主任仇丽茹表示，患者在断药的情况下，需要采用严格限制酪氨酸和苯丙氨酸的饮食方案管理，加强凝血、肝功能、肾功能、血常规以及血氨基酸水平等密切监测。但这些措施只能作为权宜之计，无法从根本上阻断毒性代谢物的产生。当病情快速进展，出现严重并发症时，肝移植是这些患儿生存的唯一希望。
王杨称，病友群中的几个家长正在给孩子的用药减量。“减少药量有一定风险，有的孩子减药后已经在尿检结果中呈现出有毒代谢产物积累的迹象。”一些家长则开始将目光转向印度、土耳其等国家的仿制药，还有家长甚至开始考虑为孩子进行肝移植。
药企无利可图的困境
2019年，尼替西农就位列我国《第一批鼓励仿制药品目录》首位，但至今仍无本土药企进行研发。国产仿制药的缺位，让断药问题雪上加霜。
作为发病率极低的超罕见病，患者人群数量极少，很难引起仿制药企的关注。对于原研药企苏庇医药来说，汉光制药代理的仿制药已经纳入我国医保，这意味着其已失去该药的市场占有优势和价格优势，导致他们对进一步开拓这个原本就不大的市场缺乏信心。
药品断供的另一面，是未被充分诊断的患者人群。多位罕见病临床专家向记者表示，酪氨酸血症I型发病急，即使在上海等一线城市，新生儿筛查的比例也只有50%~60%，部分医院多年来接诊的酪氨酸血患儿人数只有偶发的1~2例。而当未接受新生儿筛查时，一些患儿因肝衰竭去世的真正原因往往未能浮出水面。
“超罕见病患者人数极少，很多罕见病并无有效治疗药物。对有治疗药物的罕见病来说，患者会对药物产生高度依赖。一旦断药，病情可能迅速恶化甚至危及生命。”仇丽茹表示，罕见病用药往往具有小批量、长期、不可中断的特征，但对于药企来说，研发和注册成本高、市场回报低，往往难以维系持续供货的动力。因此，如果完全依赖市场机制，就很容易出现罕见病药品断供、涨价或退出市场的问题。
在国家卫生健康委第二届罕见病诊疗与保障专家委员会委员、山东大学公共卫生学院教授李顺平看来，这类药物供应普遍面临患者少、药价高、利润低的困境。尼替西农这款药物已纳入医保，却仍难抵断供危机。对于原研药生产企业而言，药品在中国的价格、销量、预期收益、原材料供应及全球战略布局等多重因素，均会影响其对罕见病药品在中国的持续供应决策。本土的激励措施不足、用药人数过少，又会打消仿制药企的研发热情，造成无药可用的尴尬局面。
罕见病用药，需构建多元保障体系
“尼替西农断供，短期工作的核心就是抢时间、保用药，守住这些患儿的生命底线。”李顺平表示。
一方面可以打通临时进口绿色通道，通过中国罕见病诊疗协作网牵头医院统筹，精准统计患儿用药的剂量、周期等。如难治性癫痫患儿用药氯巴占就是依据《临床急需药品临时进口工作方案》集中申请，优化审批流程，从而保障了一千多名患儿的用药难题。另一方面是做好现有的资源调配，如果能全面核查国内现有剂型库存，通过跨区域精准调配最大化利用剩余药品，至少能解决几个患儿家庭的燃眉之急。
近年来，我国罕见病政策体系不断完善。2018年，首批121种罕见病纳入目录，第二二批罕见病目录通过动态调整扩充范围。国家药监局为罕见病药品开设审批绿色通道，医保谈判也放宽准入要求，多款罕见病创新药纳入医保后大幅降价，年治疗费用从数十万元降至数万元。2025年底发布的首版商保创新药目录中，纳入19种药品，包括神经母细胞瘤、戈谢病等罕见病用药。
但进入医保并非唯一“解法”，罕见病用药保障包含研发激励、政策审评审批、供应保障、支付报销等多个环节，涉及医保、药监、卫健等多个部门。“长期来看，罕见病用药的保障问题需要打破对于医保支付体系的单一依赖，构建法治引领、政策激励、多元保障、协同联动的完整体系。”李顺平表示。
国家卫生健康委第一届罕见病诊疗与保障专家委员会委员、北京大学第一医院罕见病诊疗专家丁洁表示，罕见病用药市场虽然小，但如果给予药物更长的专利保护期，对试验设计、入组人数、评审速度等给予更有力的优惠政策，这个小市场也会焕发出新生机。
2024年，国家医保局提出完善“1+3+N”的多层次医疗保障体系，“1”是医保的大数据，“3”是基本医保基金、大病补充和医疗救助，“N”是商保、慈善等。“要用好商保、慈善这个‘N’的作用。”丁洁表示，目前全国已有超过167个地区上线惠民保产品，可根据地方发病率、患病率等将部分罕见病创新药纳入当地商业保险、惠民保等产品中。此外，慈善基金在罕见病诊疗援助中已初见成效。根据财政部每年发布公告，2021年至2024年，中央专项彩票公益金罕见病诊疗水平能力提升项目每年支付0.64亿元。除了诊疗水平，中央专项彩票公益金如果能进一步扩充到罕见病用药保障中，将为罕见病用药问题提供更多源头支持。
“目前我国仍然缺乏罕见病专门性法律，应尽快推进罕见病专项立法，让各项工作有法可依，避免政策碎片化。”李顺平表示，搭建全国统一的罕见病用药监测预警平台也应尽快提上日程，实时跟踪药品库存、使用及患者变化数据，提前预判断供风险。罕见病用药保障不是“要不要保”的问题，而是“如何科学保、可持续保”的问题，唯有多维度发力、多主体协同，才能兼顾患者权益、药企积极性与医保可持续性。