整理：雨过天晴
审核：钱哲教授、鹰版
在1月9日举办的第十期“肺常守护，北京胸科医院MDT云端护航行动”线上会诊活动中，来自肿瘤内科、胸外科、放疗科、影像科及病理科等多领域的六位专家，共同为三例疑难肺癌病例提供了全面、专业的诊疗建议。为了帮助未能观看直播的患者及家属掌握核心内容，小编将此次会诊中的讨论内容进行了系统梳理与汇总，希望能为更多患者提供实用参考。
线上会诊申请流程：
添加小助手微信（微信号：yagw_help29），按要求提交详细病历，审核后告知结果，会诊时患者可上线与专家直接交流5分钟，详细沟通病情。
观看直播回放：
点击文末左下方【阅读原文】可观看直播回放，建议患者以线上视频实际专家讲述为主。
主持人
郑晓彬教授 北京胸科医院肿瘤中心
讨论专家：
林 根教授 北京胸科医院肿瘤中心
李红霞教授 北京胸科医院肿瘤中心
李云松教授 北京胸科医院胸外科
吕 岩教授 北京胸科医院影像科
田翠孟教授 北京胸科医院放疗科
赵 丹教授 北京胸科医院病理科
病例一：综合治疗后的维持治疗与副反应管理
病例介绍
段某某，女，60岁
主诉：气短伴左侧胸背痛3月余
现病史：患者于2025年9月初有咳嗽，并伴随前胸、左侧胸及左下肋疼痛，于2025年9月26日确诊为左肺上叶恶性肿瘤，肺腺癌，淋巴结继发恶性肿瘤(纵隔、肺门)肺内继发恶性肿瘤，胸膜继发恶性肿瘤；确诊分期：T4N3M1a IVA期。2025年10月至今治疗四次，其中第一次2025年10月12日采用化疗+免疫，第二次至第四次治疗采用化疗+免疫+抗血管生成。第一次治疗后咳嗽及胸痛症状明显缓解，后续治疗期间无明显不良反应，血常规检测结果大部分时候均正常，肝功能指标大部分时候正常（第二次治疗时谷丙转氨酶51-53），甲状腺指标中促甲状腺素TSH一直较高，结果介于6.15-8.07；第二次至第四次治疗后体乏持续约一周，无其余不良反应。目前生活质量与确诊前无明显差别，可自理，可做日常家务。
个人史：患者无吸烟史，但有二手烟史，经常做饭。
家族史：不详
入院诊断：左肺上叶恶性肿瘤，肺腺癌，淋巴结继发恶性肿瘤(纵隔、肺门)，肺内继发恶性肿瘤，胸膜继发恶性肿瘤（T4N3M1a IVA期）
其他诊断：肺气肿
2025年9月25日（治疗前）PET-CT
2025年10月9日基因检测报告
治疗经过
1、2025年10月12日 化疗+免疫：培美曲塞700mg+卡铂500mg+替雷利珠200mg；
2、2025年11月5日 化疗+免疫+抗血管生成：培美曲塞700mg+卡铂500mg+替雷利珠200mg+贝伐珠单抗400mg；
3、2025年11月27日 化疗+免疫+抗血管生成：培美曲塞700mg+卡铂500mg+替雷利珠200mg+贝伐珠单抗400mg；
4、2025年12月25日 化疗+免疫+抗血管生成：培美曲塞700mg+卡铂500mg+替雷利珠200mg+贝伐珠单抗400mg；
治疗效果：
左肺原发病灶略有缩小
血常规检测结果大部分时候均正常，
肝功能指标大部分时候正常（第二次治疗时谷丙转氨酶51-53）
甲状腺指标中促甲状腺素TSH一直较高，结果介于6.15-8.07
NT-proBNP短暂升高（2025-11-6）746.7pg/ml（正常值：0-125）。后迅速恢复正常（2025-11-9） 79.9pg/ml
向下滑动查看病例详情
患者诉求讨论：
1、从影像学角度看，目前治疗效果怎么样？CT显示由治疗前的47*30mm缩小为40*23mm，能否从CT影像看体积变化情况？
2、目前的治疗方案是化疗+免疫+抗血管，已完成第四次治疗，多久后可以进入维持治疗？后续维持治疗阶段的用药类型、周期及剂量建议，抗血管药物和化疗药物在维持阶段是否还继续使用？
3、在肿瘤稳定后是否可以进行手术？
4、消融、放疗这些治疗手段哪个更好？主治医生建议是第四次或第五次治疗时做消融处理，这个时机是否恰当？做了消融获益如何？
5、自己曾怀疑初次基因检查的假阴性（检测报告质控评估中，肿瘤细胞占比仅5%），是否有必要再行检测？如检测结果有匹配靶点，采用靶向药治疗的话，是否需要在现有治疗药物停药一段时间再服用？
6、静脉血栓形成是否跟使用贝伐珠单抗有关？如有关联，今后用药是否做调整？
7、针对目前情况，后续治疗过程中可能出现哪些重大副作用？
吕岩教授（影像科）
从影像学角度分析，患者原发病灶已明确缩小。临床影像评估通常以测量病灶长径与短径为标准，本次测量结果显示双径线均呈缩小趋势，提示当前治疗方案疗效确切。患者双肺胸膜下多发结节在治疗后部分出现缩小，且PET-CT提示其中部分结节代谢增高。考虑到部分结节可能为治疗前即存在的肉芽肿结节或慢性炎性结节，此类结节在治疗过程中通常不会出现明显变化。
李红霞教授（肿瘤内科）
结合患者疾病诊断、治疗过程及现有疗效数据，可明确当前治疗方案有效。针对后续维持治疗，参考晚期非小细胞肺癌诊疗规范，若患者目前接受化疗+抗血管+免疫治疗，且无副反应不耐受情况，培美曲赛、免疫药物均可用于维持治疗。贝伐珠单抗因初诊时考虑胸膜病变已联用，排除禁忌后也可纳入维持治疗。同时需密切监测治疗相关不良反应，尤其针对已出现的促甲状腺激素（TSH）持续升高，需检测游离FT3、FT4水平，观察甲减相关症状，建议联合内分泌科随诊并针对性治疗，除外禁忌后免疫治疗可正常维持，此为临床常规方案。
李云松教授（胸外科）
该患者为Ⅳ期肺癌，伴双肺多发转移及胸膜转移，手术无根治价值，无法为患者带来获益，临床基本不考虑手术治疗。仅当患者经一段时间治疗后，需进一步获取病理时，可通过腔镜、内科腔镜或穿刺等手段取样，除此之外均不考虑手术。
田翠孟教授（放疗科）
该患者为Ⅳ期肺腺癌，目前经一线化疗+免疫+抗血管治疗后，影像学提示病灶整体呈缩小趋势（从4.7厘米缩小至4厘米），若纵隔淋巴结同步缩小，说明当前治疗有效。因患者为Ⅳ期，放疗无需过早积极干预，但若经多学科讨论后，需进一步提升局部疗效、缩小肿瘤，可适时加用放疗，具体时机需联合内科专家评估确定。针对左下肺新出现的病灶，需明确其性质及进展情况。对于晚期患者，若全身治疗有效仅局部出现单个新转移灶或进展，可在全身治疗基础上酌情加用放疗。放疗的必要性、时机需内科与放疗科结合患者具体病情，经多学科讨论后制定方案。
李红霞教授（肿瘤内科）
结合患者初诊影像特点及肿瘤负荷，除肺内肿块外，还存在肺内、纵隔淋巴结及胸膜转移。从循证医学证据及指南来看，局部治疗多用于寡残余或寡进展场景，目前患者尚未达到最佳疗效，也未满足寡残余评估条件，因此现阶段以全身治疗为主更为稳妥。
赵丹教授（病理科）
结合形态学观察及HE染色结果，患者标本含大量粘液，右侧染色图可见细胞内粘液成分，且间质占比高。若标本取材充分，大概率可诊断为粘液腺癌，此类肿瘤细胞比例低、间质丰富为典型特征。
关于基因检测5%比例问题，科室常规要求20%以上，但若质控合格，即便不足20%，检测结果仍可信。粘液腺癌通常KRAS基因突变率较高，本例未检出，需警惕肿瘤异质性可能。此外，检出RB1剪接区域变异，该变异更多见于小细胞癌，肺腺癌中多伴随出现，其单独出现或与肿瘤异质性相关。
考虑到本次穿刺标本量较少，且粘液性肿瘤不同浸润区域、微乳头区域的基因表达可能存在差异，支持进一步活检复查，基因检测本身结果无异常，补充活检可完善诊断。
李红霞教授（肿瘤内科）
因未查看血管超声结果，无法明确血栓发生的静脉类型。贝伐珠单抗可能引发静脉血栓、深静脉血栓、肺栓塞及出血等不良反应，二者存在一定相关性，若确诊为新发血栓且评估与该药相关，需暂时停用。各类治疗药物尤其是免疫单抗类，不良反应谱较广且累及全身脏器，医生难以预判未来可能出现的不良反应。免疫相关不良反应发生率随用药时长增加而升高，后续需严格遵循主管医生随访建议，密切监测、及时检查，尽早发现不良反应并干预，实现最优AE管理，这是临床常规原则。
患者交流：
感谢各位教授解答病例疑问，我还有三个问题想请教：第一，临床中此类患者化疗周期是4周期即可，还是需完成6周期？患者第四次治疗后骨髓抑制不明显，但肢体乏力（尤其双腿困重）严重，影响心情及正常生活，想了解对此治疗周期是否有共识。第二，第四次治疗后检查发现肌间静脉血栓，报告提示最宽内径5.2毫米、累积长度约40毫米。如何判定该血栓与抗血管治疗的不良反应是否相关？若确认相关，是否需立即停用抗血管药物？第三，想请教放疗科教授：针对主病灶及胸膜区域放疗，引发放射性肺炎的概率多大？当地医生建议暂不处理左下肺新发病灶，若仅对主病灶及胸膜放疗，患者获益情况如何？感谢各位教授解答。
李红霞教授（肿瘤内科）
关于静脉血栓问题：患者肌间静脉血栓并非初始筛查即存在，且从诊疗规范来看，肌间静脉血栓并不属于定义上的深静脉血栓（DVT）。但考虑到贝伐珠单抗存在诱发血栓的风险，建议暂时停用该药，密切监测血栓变化，此方案更为稳妥。此外，患者肢体乏力症状，可能与促甲状腺激素（TSH）升高导致的甲状腺功能异常相关，目前优先考虑此关联因素。
关于化疗周期问题：晚期肺癌双药化疗按指南推荐，四个周期已达足量标准，后续可顺利转入维持治疗阶段，这一方案符合循证医学证据。若患者乏力症状明确与化疗相关，进入维持治疗后，此类症状大概率会有所改善，可缓解对生活质量的影响。
田翠孟教授（放疗科）
晚期肺腺癌以全身标准治疗为主，放疗并非必选手段，需与内科协商评估后，必要时再纳入方案。针对患者疑问，放射性肺炎的发生概率无固定值，主要与放疗范围、剂量及前期治疗相关：范围越大、剂量越高，风险越高；若合并免疫治疗，风险也会增加，需结合患者具体情况个体化分析，虽存在一定发生概率，但并非必然出现，严重程度亦需具体评估。关于胸膜结节放疗，因胸膜结节多为散在分布，放疗靶区难以准确定位，临床常规不建议对胸膜结节进行放疗。针对主病灶及纵隔淋巴结放疗的获益，需结合全身治疗效果，经多学科讨论后确定。
林根教授（肿瘤中心）
本例为临床常见常规病例，诊疗过程规范，疗效可靠，患者无需过度紧张。化疗周期方面，四到六次均为可行范围，核心取决于肿瘤是否持续缩小，无需纠结具体次数，需结合病情个体化判定。
乏力是肿瘤治疗中常见症状，需先排查甲状腺功能减退、糖皮质激素功能低下等诱因，尤其免疫治疗易引发甲减，排除免疫相关副作用后，多数乏力为治疗相关性疲乏，无需特殊处理，患者无需焦虑。肌间静脉血栓属于浅静脉系统问题，引发肺栓塞风险较低，但需监测其是否延伸至深静脉，若出现深静脉血栓，需停用贝伐珠单抗并开展抗凝治疗。
贝伐珠单抗可能引发高血压、出血、血栓、心功能损伤等副作用，患者BNP曾一过性增高，需定期复查心脏彩超及BNP，目前无明显异常，持续监测即可。关于局部治疗，多数医生及本人均认为现阶段无需干预，若后续病情进展，再考虑局部处理即可，避免过度治疗。
病例二：靶向治疗下肺鳞癌的真假进展辨析
病例介绍
罗某某 ，男，54岁
2025-7 因“体检发现肺结节”就诊
患者入院前2天体检，CT提示 左下肺背段实性结节，形态欠规则，大小33*25mm，紧贴血管，周围少许斑片点状模糊影，余肺多发结节。增强CT考虑肺癌并左肺门淋巴结转移，双肺多发实性结节，肺内结节考虑炎性/肺内淋巴结可能性大。建议随诊除外转移。无明显呼吸道症状。
吸烟史20年，每日20支。
既往体健。
入院诊断：左肺下叶鳞癌 cT2N1M0，肺门淋巴结转移，PD-L1 0，EGFR L858R+，EGFR扩增，双肺多发小结节影。
治疗经过
7月11日、8月1日和8月25日 分别给予白紫+卡铂+替雷利珠单抗治疗，共3周期。
8月20日复查结果
10月9日复查结果
治疗评价：
2周期 化疗+免疫治疗后： SD
3周期 化疗+免疫治疗后：PD
2025-10 就诊于另一家医院
10-17复查PET-CT
再分期：左肺下叶鳞癌 cT4N3M1a，双肺门、纵隔淋巴结转移，肺内转移，胸膜转移，PD-L1 0，EGFR L858R+，EGFR扩增。
治疗：
2025-10-23 开始口服阿法替尼
2025-11-24复查结果提示病变较前略有缩小，疗效评价SD，医生建议继续口服阿法替尼治疗。
向下滑动查看病例详情
患者诉求讨论：
后续的进一步治疗方案有哪些？
赵丹教授（病理科）
该病例鳞癌免疫组化表达具有典型特征，诊断明确。其特殊之处在于Ki-67指数高达71%，远超鳞癌常规四五十的水平，属于高表达范畴。此外，SMARCA4无缺失，EGFR突变在鳞癌中发生率较低，本院统计约6%-7%，不足10%，且鳞癌EGFR突变患者的治疗效果远不及腺癌，无进展生存期（PFS）更短。
吕岩教授（影像科）
从影像学角度分析，患者原发病灶缩小明显，疗效显著。初诊时肺内存在多发磨玻璃结节及少量小实性结节，随访中磨玻璃结节无明显变化，考虑转移可能性较低；实性结节因初始体积过小，CT对其敏感性有限，PET-CT检测出代谢活性，为诊断提供了关键补充。
临床中此类情况较常见，原发灶为实性者，转移灶多以实性为主。CT仅能观察病灶形态、大小，小病灶增强扫描强化不明显时，难以判定是否为转移；PET-CT可通过代谢活性辅助判断，是CT诊断的重要补充手段。整体来看，结节的动态变化特点与李红霞教授观点一致，需持续动态观察评估。
李红霞教授（肿瘤内科）
肺内微小结节（无论实性或磨玻璃型），因体积过小，PET-CT与CT均难以精准判定性质。临床中多需结合治疗反应及动态监测结果，才能完成良恶性鉴别，这与吕教授的观点一致，也是临床常规诊疗思路。此外，该患者初始分期并非过晚，需探讨新辅助治疗是否为现阶段首选治疗模式。
李云松教授（胸外科）
若患者明确为T2N1分期，符合手术指征，但影像提示双肺及胸膜下存在可疑转移灶，且治疗后此类病灶有吸收缩小趋势。病灶对治疗有效，可间接证实其为肿瘤转移灶，若存在肺内或胸膜转移，分期则超出T2N1范畴，无手术指征。
田翠孟教授（放疗科）
患者为Ⅳ期鳞癌合并基因突变，目前靶向治疗疗效确切。晚期患者标准治疗以靶向治疗或一线化免治疗为主，放疗介入需结合病情：在一线治疗稳定基础上，若出现局部寡进展（仅局部病灶进展、全身无异常），可在维持原全身治疗方案不变的前提下，对进展部位行放疗以控制病情；针对有症状的脑转移、骨转移，也可通过放疗行姑息对症治疗，具体介入时机需与内科专家联合评估。当前患者靶向治疗效果可接受，暂不具备放疗介入指征，局部治疗并非最佳时机，仍以全身治疗为核心方案。
患者交流：
感谢各位专家细致解答，再补充三个问题：第一，11月20日第三次化免治疗后做的PET-CT，是否已能明确判断发生转移？第二，服用靶向药一个月后，双肺仍有多发实性结节，如何评估这一个月的治疗效果？影像学提示的甲状腺病变，结合11月20日甲功三项异常（促甲状腺激素7.357，指标偏高），能否判断甲状腺病变的具体类型及情况？第三，服用阿法替尼一个月来疗效如何？若阿法替尼出现耐药、病情进展，后续进一步治疗方案该如何制定？
李红霞教授（肿瘤内科）
10月17日复查的PET-CT报告准确简洁，已明确判定纵隔淋巴结及双肺转移，据此可确定患者为Ⅳ期病变，因此当时以全身治疗为主，予阿法替尼口服。对比10月PET-CT与11月CT影像，病灶整体略有缩小，疗效评估为疾病稳定（SD），提示当前全身治疗方案有效。
患者促甲状腺激素（7.357）升高，结合病史考虑与前期免疫治疗相关，属于常见免疫相关不良反应。建议结合甲状腺相关症状，前往内分泌科针对性就诊评估。关于阿法替尼耐药后的治疗，因涉及进展模式（缓慢/快速、寡进展/多发进展）、是否可行再次活检及基因检测等诸多因素，个体差异大，且流程复杂，难以在短时间内详述，需结合后续病情个体化制定方案。
患者交流：
感谢李教授解答。请教各位教授，患者体感明显好转，食欲、精神状态都好转，是否能说明病情处于稳定状态？
李红霞教授（肿瘤内科）
患者体感好转在一定程度上可反映病情得到控制，多数情况下疾病控制会伴随体能状态及整体情况的改善，这是临床常见表现。但需注意，患者获得最佳缓解的时间存在明显个体差异，难以通过现有手段预测，属于个体化表现。建议遵医嘱在就诊医院定期复查、按时随诊，规范完成随访监测即可。
林根教授（肿瘤中心）
基本同意各位专家观点，但存在一些关键顾虑：肺癌患者接受化疗联合免疫治疗后，PET-CT出现多发高代谢病灶，存在真进展与假性进展两种可能。出现多发高代谢病灶有点类似免疫治疗后出现的快速进展，发生率10%-20%，表现为治疗后病灶进展加速。
假性进展发生率约8%，概率较低，本例主病灶缩小而淋巴结出现高代谢，符合疑似特征。其成因主要有二：一是免疫细胞聚集攻击微小隐匿病灶，免疫细胞摄取葡萄糖能力强，导致PET-CT高代谢，非肿瘤本身增殖；二是免疫治疗活化T细胞，激发潜伏感染或既往感染灶，形成非肿瘤性高代谢肿块（如结核）。假性进展若明确，患者或仍有根治及手术机会。
临床可通过两种方案进一步鉴别：一是激进方案，行纵隔镜或胸腔镜取淋巴结/小病灶，完善病理及病原学二代测序，明确是否为肿瘤或特殊感染；二是保守方案，停药后2-3个月复查PET-CT，观察高代谢病灶代谢水平是否下降。以上建议供患者家属参考，需结合患者情况选择。
病例三：分期争议中的局部晚期根治性放疗决策
病例介绍
江某，男，65岁
主诉：咳嗽2周余；
现病史：患者因咳嗽2周余，就诊于当地查胸部CT（2025.8）：左肺上叶实变。为进一步治疗就诊。
既往史：高血压（-）；糖尿病（-）；胃癌术后11年，术后曾行化疗8次。
个人史：吸烟史：800包年。
过敏史：无药物过敏史。
家族史：无特殊。
支气管镜检查：
声门：声带无水肿，活动良好，未见新生物；
气管：上、中、下段黏膜光滑，上、中、下段软骨结构完整；上、中、下段管腔通畅，未见新生物；
隆突：锐利，黏膜光滑，未见新生物；
右主支气管：黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物；
右肺上叶：尖、后、前段黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物；
右肺中叶：内侧、外侧段黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物；
右肺下叶：背段，内前、外、后基底段黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物；
左主支气管：黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物；
左肺上叶：见新生物；
左肺下叶：背段，内、前、外、后基底段黏膜光滑，管腔通畅，未见新生物。
左上肺穿刺病理：
(左上肺)低分化癌，免疫组化结果提示鳞癌。
免疫组化结果：TTF-1(SPT24)（少量弱+），NapsinA（-），P40（+），CK7（-），CK20（+），SATB2（少量弱+），CDX2（-），INSM1（-），Ki-67（60%+），SYN（-），NUT（-）。
胸部增强CT（2025-8-15）：
左肺上叶实性肿块伴阻塞性改变，纵隔及左肺门多发增大淋巴结，恶性可能，建议进一步检查；
心包少量积液；
CTA示：左上肺动静脉分支及左心房受侵可能，建议结合临床；
附见：左肾上极强化不均，转移待排，建议进一步检查。
浅表淋巴超声：
双侧颈部、双侧腋下、双侧腹股沟未见明显肿大淋巴结。
腹部增强核磁：
肝左叶边缘可疑强化灶，请结合临床及其他检查；胆囊内胆泥沉积可能；两肾囊肿。
心脏彩超：
各房室腔大小正常；三尖瓣轻度关闭不全；心包少量积液；左室舒张功能减退；左室收缩功能正常；肺动脉收缩压约31mmHg。
诊断：
左上肺鳞癌cT4N3M1b（左侧肾上腺）-IVa期
胃癌术后
心房纤颤
治疗过程
2025.08.20至2025.12.03起予 PC+免疫治疗：
白蛋白紫杉醇 400 mg d1 + 卡铂 530 mg d1 + 帕博利珠单抗 200 mg d1。
共四个疗程。
2025.12.09给予帕博利珠单抗 200 mg d1单药治疗一次。
胸部增强CT(2025-8-15)：
1. 左肺上叶实性肿块伴阻塞性改变，纵隔及左肺门多发增大淋巴结，恶性可能，建议进一步检查；
2. 心包少量积液；
3. CTA示：左上肺动静脉分支及左心房受侵可能，建议结合临床；
4. 附见：左肾上极强化不均，转移待排，建议进一步检查。
治疗后相关检查结果：
胸部增强CT 2025-10-14：
1. 左肺上叶实性肿块伴阻塞性改变，纵隔及左肺门多发增大淋巴结，较2025-8-11老片左肺上叶病灶缩小，淋巴结有缩小，建议复查。2. 左肺上叶支气管狭窄，左主支气管狭窄伴腔内结节，较老片左主支气管腔内结节为新增。3. 心包少量积液，较老片减少。4. 胆囊结石，两肾囊肿。5. 老片所示左肾上极强化不均影本次检查显示不明显，建议必要时腹部多期增强CT或MRI检查。
胸部增强CT 2025-12-3：
1. 左肺上叶实性肿块伴阻塞性改变，纵隔及左肺门多发增大淋巴结，较2025-10-14老片左肺上叶病灶缩小，淋巴结有缩小，建议复查。2. 左肺上叶支气管狭窄，较老片左主支气管腔内结节消失。3. 心包少量积液，较老片相仿。4. CTA示纵隔内支气管动脉稍增粗。
上腹部+头部增强核磁 2025.12.5：
1. 肝左叶边缘可疑强化灶，请结合临床随诊。
2. 胆囊内胆泥沉积可能。
3. 两肾囊肿。
4. 脑内少许缺血灶。
向下滑动查看病例详情
患者诉求讨论：
1、患者目前分期？原分期为左上肺鳞癌cT4N3M1b(左侧肾上腺)-IVa期，重新分期：左上肺鳞癌cT4N2M0 IIIB期？
2、下一步治疗？是否有根治性手术机会？
3、若无根治性手术指征，下一步治疗？
吕岩教授（影像科）
左侧肾上腺结合部略增粗，伴不均匀强化，治疗后变化不明显，虽无法完全排除转移可能，但仅凭该微小病灶难以确诊。若为主病灶血行转移，通常会随主病灶缩小而缩小；同侧淋巴转移则可能在治疗中无明显变化，因前期未做核磁、PET-CT，缺乏基线对照，建议行PET-CT或动态观察病灶大小及代谢情况，进一步明确是否为转移。
关于淋巴结，4L区及4R区均可见淋巴结，4R区淋巴结呈环形强化，与4L区大小相近，治疗后略有缩小但不显著，仍需怀疑转移可能。受电子版影像清晰度及序列限制，观察存在一定局限，结合现有结果，患者分期暂考虑为T4N3Mx（M待定）。若左侧肾上腺排除转移，需胸外科专家评估是否具备根治性手术机会。
李云松教授（胸外科）
目前诊断存在三个疑点需进一步佐证，即4R区淋巴结、左肾上腺增粗及肝脏病灶情况，建议完善PET-CT检查明确性质，为分期及手术决策提供依据。从分期原则来看，若仅怀疑肾上腺寡转移，可按寡转移处理，仍有手术可能性；但需排除4R区淋巴结转移（N3期），因外科手术无法跨侧处理对侧纵隔淋巴结，N3期患者不支持手术。
若PET-CT提示肝脏转移可能性大，也需排除手术指征。综上，当前分期暂不支持手术，需PET-CT进一步明确：若排除4R区淋巴结及肝脏转移，仅存在肾上腺转移，可先手术切除肾上腺病灶降期，再评估左肺根治性手术的可行性，核心是通过PET-CT补充证据完善诊断。
田翠孟教授（放疗科）
本例讨论核心聚焦分期，左侧肾上腺转移状态待定，需经多学科讨论明确。若患者无根治性手术指征（如确认N3期，或明确存在转移），结合前期四周期化免治疗有效、疗效评估达部分缓解（PR），若排除肾上腺转移且分期为局部晚期（T3N2/N3），可考虑行胸部根治性放疗，能有效提升局部控制效果，实现良好疾病控制。关于四周期化免联合根治性放疗后的后续方案，建议结合肿瘤内科专家意见进一步制定，需兼顾全身治疗与局部控制的协同性。
李红霞教授（肿瘤内科）
结合讨论内容及影像学表现，目前无法将患者明确归为某个局限分期，治疗仍以全身治疗为核心。患者确诊时局部病变较重，存在左上肺不张、管腔阻塞问题，无论分期为局部晚期还是Ⅳ期，均需兼顾全身控制与局部症状改善。从8月、10月、12月多次复查结果来看，患者病变持续好转，随着后续治疗推进，病灶可能进一步缩小、管腔狭窄症状也有望改善。因此，在以全身治疗为主、免疫治疗维持的基础上，未来可在合适时机加用局部放疗巩固，以提升局部控制疗效，优化整体治疗效果。
赵丹教授（病理科）
患者HE染色初诊提示低分化，结合肺癌病史，已完善肺腺癌、肺鳞癌及消化道肿瘤相关免疫组化检查，结果显示P40阳性，可明确诊断为鳞癌。该诊断与CT影像学表现高度契合，无明显争议，其余无特殊异常发现。
患者交流：
感谢各位专家详细解读，8月21日患者曾行腹部增强核磁共振，提示肾上腺无异常，后续复查也未发现肾上腺异常。若明确肾上腺无转移，患者分期是否可归为ⅢB期？此种情况下是否即可考虑放疗？
田翠孟教授（放疗科）
若患者8月腹部增强核磁共振明确提示肾上腺无异常，且后续复查持续无异常，可排除肾上腺转移待排的疑问，临床常规判定为非转移病灶，此时患者分期可倾向于局部晚期。若明确无手术指征，可考虑行局部根治性放疗。
即便为肾上腺微小寡转移（转移病灶局限、数量少），在全身治疗有效的基础上，也可加用局部根治性放疗，能显著提升整体疾病控制效果，为患者带来获益。
患者交流：
患者已完成两个疗程单免治疗，但本人始终拒绝放疗，因担心放疗引发间质性改变，进而导致无法继续免疫治疗。请教各位教授：放疗引发此类副作用的概率多大？当前情况下，是放疗带来的获益更大，还是维持单免治疗的获益更显著？
田翠孟教授（放疗科）
结合患者分期争议，无论为局部晚期还是寡转移，均具备局部根治性放疗指征。患者病灶集中于左上肺及纵隔淋巴结，且肿瘤持续缩小，当前病灶范围不大，为放疗提供了有利条件。放射性肺炎的发生与病灶范围、放疗剂量及前期化免治疗相关，但临床中化免后序贯根治性放疗，并未明显增加其发生率，整体风险可控。
胸部放疗本身存在一定放射性肺炎发生概率，但多为轻度，经对症治疗可缓解，严重不可控病例发生率较低。放疗前会全面评估患者肺功能及整体状况，预判肺炎风险，多数患者可耐受。若为局部晚期且不可手术，根治性放疗是关键治疗环节，不应因顾虑副作用错失最佳时机；若为转移病例，放疗无需急于开展，可待分期明确后再决策。
建议完善PET-CT明确分期，同时做好患者沟通工作。若年后复查病情稳定，再行放疗干预亦可行，核心是结合分期与病情状态，个体化制定放疗时机。
林根教授（肿瘤中心）
同意各位专家观点，针对肾上腺病灶，也可尝试B超引导下穿刺明确性质。优先考虑粗针穿刺，若操作有困难，可行细针穿刺细胞学检查，该方式能进一步明确是否为转移，比影像学判断更精准，具体需先通过B超评估穿刺可行性。
需明确核心原则：即便排除肾上腺转移，患者也属局部晚期（Ⅲ期）病变，此类病变的治疗核心是全身治疗与局部治疗并重，二者缺一不可。全身治疗包括当前的免疫治疗、化疗等，局部治疗以手术、放疗为主。若仅行全身治疗，等同于按Ⅳ期病变处理，患者生存率会显著下降。
Ⅲ期病变若无手术指征，放疗是局部治疗的首选，其疗效堪比“隐形手术刀”。临床数据显示，化免治疗有效后序贯放疗+免疫维持，患者五年生存率可接近50%，与手术疗效相当；若放弃局部治疗，生存率会大幅降低。需向患者及家属充分沟通，打消放疗顾虑，明确局部治疗的必要性，结合患者耐受度通盘评估手术与放疗方案，若无法手术则优先选择放疗。
首都医科大学附属北京胸科医院
患者门诊申请肿瘤多学科诊疗(MDT)流程
1
服务对象
自愿申请或门诊出诊医生认为有必要行肿瘤多学科诊疗的患者。
2
服务时间
每周三下午15时至16时
3
服务收费
依据当日肿瘤MDT排班医生级别收费
4
服务要求
由当日肿瘤MDT主席给予患者及家属诊疗结论。
具体执行流程
1
患者于当日上午肿瘤门诊就诊（各级别均可，建议挂肿瘤科普通号即可）
2
由出诊医师审核患者携带资料是否完整，是否可供MDT专家进行讨论研判。资料不完整者予以告知患者待资料完善后再行就诊。
3
资料完整、需求合理的患者可由出诊医生协助患者完成当日MDT专家号预约（依据当日我院MDT排班专家职称予以挂号）。
4
患者缴费挂号后请出诊医师书写MDT会诊申请单，让患者或者家属于下午会诊时交给当日MDT秘书。
5
告知患者当日下午14时于我院手术室二楼家属等候区等待，将完整资料和会诊单交给当日MDT秘书。
6
经MDT讨论后由MDT秘书将结论书写于会诊单上并由当日MDT主席向患者或其家属解释诊疗结论。
与癌共舞公众号及网站及APP上发表的文章及讨论仅代表作者或发帖人个人观点，不代表平台立场。
与癌共舞公众号文章经医学编辑和版主审核，具有明显谬误和不良引导的文章将禁止发表。