嘉兴市第二医院麻醉科 译审
围手术期睡眠障碍与心脏手术术后谵妄的关联：系统评价与荟萃分析
前言
01
术后谵妄（POD）是一种特定类型的谵妄，通常发生在手术后1至3天内。研究发现，接受心脏手术的患者POD的发生率明显较高，有55%的患者出现POD，而非心脏手术患者为24%。一项系统评价也指出，心脏手术患者的POD发生率为32%，高于其他类型手术患者（例如骨科手术20%，血管手术14%，脊柱手术13%，结直肠手术14%）。
识别POD至关重要，因为POD已知会增加住院期间死亡风险、再入院风险以及认知功能下降，同时降低生活质量。POD还给医疗系统带来经济负担，每年增加老年人医疗费用约1140亿美元，涉及谵妄相关住院并发症的Medicare支付约69亿美元。主动识别POD的危险因素对于早期发现高风险患者、帮助医护人员预防谵妄发生以及为未来干预措施的开发提供基础具有重要意义。
心脏手术术后POD的已知危险因素包括高龄、糖尿病、术前认知功能障碍以及睡眠障碍。近年来，“围手术期睡眠障碍”（PSD）一词被用于描述手术前后存在的睡眠障碍，这类障碍在手术患者中常见（高达60%）。PSD可定义为睡眠呼吸障碍（如睡眠呼吸暂停）、睡眠质量差或睡眠剥夺、失眠、嗜睡、睡眠障碍性行为以及睡眠相关运动障碍。失眠和睡眠呼吸障碍在心血管疾病患者中高度流行，并被认为是不良心血管结局的重要预测因素，包括冠状动脉疾病，而这类疾病可能需要外科干预。即使是睡眠时长和时间的不规律，也被发现是心血管结局的重要危险因素，与传统心血管疾病危险因素无关。此外，高比例心血管疾病患者存在未诊断的睡眠障碍，这些障碍可在手术时被诊断。
PSD的存在与术后短期并发症风险增加相关。术前的睡眠时长和质量与术后疼痛增加及阿片类药物使用量增加有关，而这两者都是POD发生的已知危险因素。值得注意的是，针对睡眠的药物干预（如唑吡坦）在接受骨科手术的患者中显示出多重益处，除了提高睡眠效率、减少疼痛强度和阿片类药物需求外，还可降低术后恶心呕吐并改善功能恢复，包括关节活动度的改善。较差的睡眠还会受到阿片类药物使用增加、抗呕吐药需求、术后体重增加及应激应对能力下降的独立影响，这些因素均与住院时间延长和恢复缓慢相关。
尽管诸如老年人医院生活计划（HELP）等跨学科预防性方案将睡眠剥夺作为POD的重要危险因素并鼓励夜间睡眠，但术前通常很少进行睡眠评估。PSD是POD发生的最强危险因素之一。PSD与POD共同发生的潜在机制包括血脑屏障破坏、昼夜节律紊乱、麻醉和手术应激导致的炎症介质激活以及氧化应激。既往研究表明，存在睡眠相关呼吸障碍（如阻塞性睡眠呼吸暂停）或睡眠障碍（定义为OSA和失眠）会显著增加POD风险。一项系统评价发现，手术后有睡眠障碍者发生POD的几率增加5.2倍；具体来说，OSA患者POD发生几率增加4.8倍，而未明确类型的睡眠障碍患者增加5.6倍。然而，这些研究未专门关注接受心脏手术的患者。与非心脏手术患者相比，心脏手术患者（包括冠状动脉搭桥术、心脏移植、主动脉手术、心律失常及先天性心脏缺陷手术）需更深程度的镇静、心肺泵循环及更长手术时间，这些因素均显著增加POD风险，且大多不可改变。
关于心脏手术前后睡眠质量与POD关联的文献综述仍然缺乏。因此，本系统评价的主要目标是确定心脏手术患者在住院期间PSD与POD之间的关联。次要目标是探讨心脏手术患者在出院后，POD组与非POD组术前睡眠质量恢复至基线的时间差异。
材料与方法
02
2.1研究设计
为实现研究目标，我们进行了系统评价和荟萃分析。我们采用了系统评价与荟萃分析报告优选项目（PRISMA：见补充材料）指南来指导结果报告。本研究方案未公开发表。
2.2纳入标准
如果文章评估了心脏手术患者睡眠质量与POD之间的关联，则被认为符合纳入条件。纳入标准如下：
1. 发表在可获取全文的同行评审期刊上。
2. 原始研究，包括评估POD发生率与对照组关系的研究设计（如横断面研究、随机对照试验、队列研究和病例对照研究）。
3. 研究对象为住院的18岁以上成人，接受心脏手术。
排除的文献类型包括研究方案、社论、致编辑信、评论、会议摘要、病例报告及病例系列，因这些文献缺乏对照组或可供分析的数据。
2.3检索策略
我们检索了五个电子数据库：PubMed（MEDLINE）、护理与辅助健康文献累积索引（CINAHL；EBSCO）、Web of Science（WOS [Clarivate]）、Scopus（Elsevier）及EMBASE。所有来源于注册库且已在这些数据库中发表并索引的相关研究均纳入并筛选。首次数据库检索于2024年7月进行，并于2025年7月更新。为最大化敏感性和全面性，检索中未使用任何限制条件（如语言、日期、年龄、研究设计或出版类型）。所有检索在受过训练并具有硕士学位的大学图书管理员指导下进行（图1）。所有关键词及受控词表均针对各数据库进行了调整（补充材料）。为了识别可能遗漏的相关文章，我们通过回顾初始纳入文章的讨论部分，采用滚雪球取样法（HV, KF），以捕捉尚未纳入但符合条件的研究。此外，还对参考文献列表进行了手工检索（表1；图1）。
2.4暴露因素
本研究关注的暴露因素为围手术期睡眠障碍，特别关注睡眠质量差、失眠、睡眠呼吸暂停史（如OSA）及白天嗜睡。睡眠质量可通过主观评估（如患者自评问卷匹兹堡睡眠质量指数[PSQI]）或客观评估（如多导睡眠监测[PSG]或可穿戴设备如Actiwatch）进行。睡眠评估可在手术前和/或手术后进行。
2.5结局指标
我们选择POD作为主要结局指标。POD可通过有效评估工具测量（以避免受限于混淆评估方法，例如混淆评估量表CAM、谵妄评分量表及其他工具）、临床医生判断或患者病历中的诊断记录。谵妄评估工具的完整列表见补充材料。
2.6研究筛选
两名独立评审（HV和KF）使用Covidence（澳大利亚墨尔本）独立筛选标题、摘要和全文。在筛选过程中，评审之间的分歧通过讨论及对每项研究与预设纳入标准和研究目标的一致性进行仔细重新评估来解决。如果内容符合研究问题或目标，则纳入；否则排除。评审之间的任何分歧均通过讨论解决，必要时由第三方裁决者（LR）参与（Cohen's Kappa：标题/摘要=0.38，全文=0.47）。
2.7数据综合
使用预先设计的数据提取表，两名评审独立从所有纳入文章中提取数据。数据提取基于研究设计、研究开展的国家、暴露和结局测量工具（包括睡眠和谵妄评估工具）、参与者特征（性别 [% 男性]、样本量、人群、PSD类型）及研究结果。随后，依据方法学特征（研究设计；观察性 vs 干预性）及术后恢复至术前睡眠质量所需时间，对数据进行叙述性综合，以探讨术后睡眠质量恢复。两名评审在数据提取中如有分歧，通过讨论解决。
标准化均数差（SMD）是本荟萃分析中用于比较不同研究间可能采用不同量表的均值差异的统计指标。在荟萃分析中，我们将数据合并，并将SMD应用于主观和客观睡眠测量。主观睡眠测量为PSQI（连续变量；均值和标准差）。客观睡眠测量为多导睡眠监测（PSG）变量，包括总睡眠时间、呼吸暂停-低通气指数、入睡潜伏期及睡眠效率。SMD表示有POD患者与无POD患者均值差异，标准化以合并标准差。SMD为正或负表示睡眠特征较差或较好与POD风险增加的关联。SMD幅度的常规解释为：0.2（小效应）、0.5（中等效应）、0.8及以上（大效应）。在本荟萃分析中，SMD表示POD患者与无POD患者间睡眠测量值（如PSQI评分或PSG指标）的均值差异，并以合并标准差进行调整。
为检验并量化研究间异质性，我们使用了Cochran’s Q检验（评估异质性是否大于偶然）及I²统计量（量化总变异中由异质性而非抽样误差造成的百分比）。I²为0%-25%表示低异质性，25%-50%表示中等异质性，>50%表示显著异质性。Tau² (τ²)用于估计研究间效应量的方差。这些方法可帮助确定研究特征（如人群、测量技术）是否对效应量差异有贡献。
我们使用R Studio（“meta”包）对提供睡眠测量（客观或主观）的研究进行随机效应荟萃分析（因合并数据统计异质性高）。SMD用于报告效应量。如果研究报告中位数和四分位数（Q3–Q1），则假定中位数等于均值，并以IQR除以1.35计算标准差。我们进行了基于偏倚风险（ROB）的亚组分析。研究根据Joanna Briggs Institute (JBI) ROB工具分类为低或中/高偏倚风险。荟萃分析按ROB亚组进行分层，使用R meta包meta函数中的subgroup参数。各亚组分别计算合并效应量及异质性统计量。我们还进行了敏感性分析，通过去除特定研究评估其对总体效应量的影响，以判断其排除是否会显著改变荟萃分析结果。
2.8偏倚风险评估
使用JBI关键评价工具进行偏倚风险评估。根据研究设计（横断面、队列、准实验及RCT）选择合适的工具。偏倚风险及质量评估的标准取决于研究设计，但总体上关注暴露与结局测量的有效性与可靠性、样本人群的招募、基线人群的同质性、随机化及盲法（尤其针对RCT）以及统计分析的适当性。两名独立评审（HV和KF）独立评估文章，如有分歧，通过讨论达成共识。虽然未基于质量排除任何研究，但在荟萃分析中，我们根据偏倚风险分类进行了亚组分析，以探索其对结果的潜在影响。
结果
03
3.1描述性统计结果
从五个数据库中共检索到3706篇文章，通过对纳入研究的引用检索又发现11篇额外文章。经Covidence去重1942篇后，1775篇文章进行了标题和摘要筛查，其中1692篇被排除。剩余83篇文章进行了全文审查，排除50篇全文后，最终33篇文章纳入本系统评价。在这33篇纳入研究中，63.6%为观察性研究（19篇队列研究和2篇横断面研究），36.4%为干预性研究（10篇RCT和2篇准实验研究）。大多数研究来自中国（33.3%，n=11），其次为美国（21.2%，n=7）和伊朗（18.2%，n=6），其余9篇研究来自其他国家。符合条件研究的特征见表2和图2。
大多数研究在术前使用有效工具评估睡眠（表3），其中Pittsburgh Sleep Quality Index（PSQI）为最常用的主观测量工具（11篇研究），多导睡眠监测（PSG）为最常用的客观测量方法（6篇研究）。其他工具包括STOP-Bang、Insomnia Severity Index、Richards Campbell Sleep Questionnaire，以及Groningen或Leeds睡眠量表。
大多数患者接受冠状动脉旁路移植术（CABG）或瓣膜手术，主要为≥18岁的成年人，但部分研究关注老年患者（如≥60岁）。谵妄发生率差异较大（3.6%–73%），反映了人群及评估时间的异质性。大多数研究使用Confusion Assessment Method（CAM或CAM-ICU）评估谵妄，但评估持续时间从2至7天不等，且常常报告不足或模糊。更多细节见附录。
3.2证据分析与综合
3.2.1观察性研究
大多数在谵妄评估前使用PSQI评估主观睡眠质量的研究以及一项在谵妄诊断12个月后测量PSQI的研究发现POD发生率与睡眠质量差（PSQI高）显著相关（表1）。一些在术前测量PSQI的研究也发现了此关系，但结果无统计学意义。虽然较高的PSQI评分（>5）与POD发生率升高相关，但两项未发现显著关系的研究仅限于老年患者。术前较低的RCSQ（睡眠质量主观测量）评分与POD发生率无显著关联。然而，术前自我报告的睡眠质量差在POD组中显著更常见。另外一项研究发现，发生POD的患者自我报告睡眠障碍、噩梦及入睡困难和维持睡眠困难的发生率显著更高，这些问题可持续至术后3年。Oldham等报告称，PSD的主观测量（PSQI、ISI、ESS和STOP-Bang）均未显著预测POD。另一项研究发现，睡眠呼吸障碍（如OSA）是POD的重要风险因素。此外，一项研究显示，高风险OSA组POD发生率低于低风险组（2.3% vs 6.1%），另一项研究发现诊断为POD的患者OSA更常见（17% vs 15%）。在一项大型多中心观察性研究中，术后第一晚的睡眠质量差（PSQI测量）是POD的独立强预测因素（OR=9.08）。
关于多导睡眠监测结果，一项针对老年患者的研究发现，总睡眠时间和睡眠效率较高与POD显著相关，而另一项针对18岁以上患者的研究发现，POD组的总睡眠时间和睡眠效率显著降低。另外两项研究显示POD患者的睡眠时间和睡眠效率降低，但未达到显著性。一项研究报告术前一天入睡潜伏期在POD患者中显著降低，而另一项研究发现POD组术前2–3周入睡潜伏期较高。术前快速眼动（REM）减少并非POD显著预测因素，但术后一天POD患者REM百分比显著较低。
术前AHI高（作为SBD指标；>27）和氧饱和度低（<91%）也显著预测POD发生。相反，两项研究未发现与POD预测相关的显著PSG指标。
3.2.2干预性研究（RCT及准实验研究）
在药物干预方面，Qu等发现，右美托咪定（麻醉药）与安慰剂相比，在术后30、60、90和180天未能改善术后睡眠质量，但在术后第1天显著降低了POD发生率。在术前存在睡眠障碍（PSQI ≥ 8）的老年心脏手术患者中，短期鼻腔给予 右美托咪定与安慰剂相比显著降低了POD发生率（12% vs. 30%，OR = 0.32）。相反，另一项研究未发现右美托咪定对POD有显著益处，但显示右美托咪定可改善睡眠质量。此外，另一项研究未显示 右美托咪定显著降低POD发生率。虽然褪黑素（术前3天起至出院，每日3 mg）与奥沙西泮（10 mg）相比，可改善术后睡眠质量，但前者对POD的预防作用无显著性。术前2天（最后一剂于麻醉诱导前）鼻腔给予胰岛素（20单位）显著降低POD发生率，同时改善REM时间、深睡眠及睡眠质量。另一项研究也支持此发现，即术前及术后两天鼻腔给予胰岛素（20单位）可显著降低POD发生率，并提高进行体外循环手术的中年患者的睡眠效率和总睡眠时间。非药物干预如耳塞和眼罩（术后ICU使用）可改善术后睡眠质量并降低POD发生率。然而，心脏手术后的足部按摩未改善睡眠质量或降低POD发生率。一项前后干预研究显示，实施护理方案后，术后睡眠质量为POD发生的主要风险因素，护理干预改善了睡眠质量。两项准实验研究表明，以护理为基础、针对可修改风险因素的干预可有效改善心脏手术患者术后睡眠质量并降低POD发生率。Zhang等实施多组分护理方案（包括疼痛控制、定向策略和减少夜间干扰），结果显示干预组睡眠质量评分显著更高，POD发生率显著降低（13.5% vs. 29.9%）。同样，Lin等报道，综合干预方案使老年心脏手术患者的睡眠质量评分显著提高，POD发生率显著降低（24.7% vs. 47.6%）。
3.3术后睡眠及恢复至术前睡眠质量
在住院期间发生POD的患者，在ICU住院期间术后自我报告的睡眠障碍显著更高，术后1年及3年仍然存在。类似地，一项使用活动记录仪的近期研究发现，术后睡眠效率和时长随时间改善，但在术后第一周内未完全恢复至术前水平。与这些发现一致，术后睡眠障碍被认为是心脏手术患者POD的重要独立风险因素（OR = 8.98），即使从ICU转入普通病房后仍然存在。需要注意的是，大多数评估出院后长期睡眠的研究使用的是自我报告的睡眠障碍测量（未验证且可靠性不明）。仅有两项研究使用了有效且可靠的主观睡眠测量工具，发现发生POD的患者恢复至术前睡眠质量可能需要长达一个月，但术后1年PSQI评分仍显著升高（>5，PROMIS29测量）。术后3个月及6个月的睡眠质量评分低于术前水平（提示睡眠质量改善），这可能表明睡眠质量的完全恢复至少需要术后3–6个月。
3.4Meta分析
本次Meta分析共纳入7篇文章。这些研究报告了睡眠测量的均值±标准差，因此我们能够将数据汇总。结果显示（图3–7），PSQI评分与POD发生显著相关，标准化均数差（SMD）为0.73（随机效应95% CI：-0.08–1.53），表明PSQI评分越高，POD发生的可能性越大。同样，呼吸暂停-低通气指数（AHI，随机效应SMD = 0.66, 95% CI: 0.41–0.92; 图3）和觉醒后清醒时间（WASO，随机效应SMD = 0.36, 95% CI: -0.07–0.79; 图6）增加也与POD发生可能性增加相关。较低的睡眠效率（SE，随机效应SMD = -0.31, 95% CI: -1.45–0.83）、睡眠潜伏期（SL，随机效应SMD = -0.86, 95% CI: -3.56–1.85）及总睡眠时间（TST，随机效应SMD = -0.68, 95% CI: -1.07至-0.29; 图5）也与POD风险增加相关。亚组分析差异的检验均未达到显著性；然而，由于亚组分析会导致样本量减少（即2型错误），解释结果时应谨慎。
在与POD相关的SL（I2=90%, p<0.01）、SE（I2=79%, p<0.01）及PSQI（I2=71%, p=0.03）的Meta分析中观察到显著异质性。高I2值表明研究间存在较大差异，提示随机误差之外的因素可能导致这些差异。在此高异质性背景下，解释结果需谨慎。此外，敏感性分析未发现总体效应量或结果方向存在显著差异。
3.5偏倚风险评估
所有文献中有40%被评估为低偏倚风险（表2和图8）。在RCT和队列研究中，分别有40%和31.57%为低偏倚风险；而横断面和准实验研究中，100%为低偏倚风险。队列研究中高偏倚风险的原因包括基线特征差异、暴露测量的有效性和可靠性问题、混杂因素识别及适当统计方法应用的挑战、结局发生的随访时间不足，以及处理不完全随访的策略。一项准实验研究和一项横断面研究均被评为低偏倚风险。偏倚风险评估的详细表见补充材料。
04
我们的主要发现证实，围手术期睡眠障碍（PSD，包括失眠、睡眠质量差及睡眠呼吸障碍）与心脏手术患者POD风险显著增加相关。这一关联在主观和客观睡眠测量中均可观察到。具体而言，Meta分析结果显示，较差的主观睡眠质量评分及客观睡眠测量（如呼吸暂停-低通气指数升高、总睡眠时间减少）是心脏手术后POD的重要风险因素。这些发现与以往针对一般手术人群的系统综述一致，这些综述表明PSD是可干预的POD风险因素（OR=3.73–5.24）。值得注意的是，我们基于偏倚风险进行的敏感性和亚组分析证实了这些关联的稳健性，强调了在高风险人群中处理PSD的临床意义。PSD与POD的病理生理联系可能涉及共同的神经炎症通路、昼夜节律紊乱及褪黑素分泌受损——这些机制在心脏手术中尤为相关，因为心肺旁路及系统性炎症可显著影响上述通路。这些生物学机制可解释为何PSD患者在术后早期更易发生POD。
关于我们的次要研究目标，我们观察到患者可能需要至少一个月的时间才能恢复到术前的睡眠质量；然而，所需时间因个体基线状况而异，因为许多患者在手术前已有睡眠不佳的问题（PSQI>5）。睡眠障碍可能在急性术后期之后仍持续存在，一项研究报告其影响可持续长达3年。更一致的研究结果显示，全面恢复睡眠通常发生在术后3至6个月之间。这些发现表明，睡眠既是急性术后问题，也是长期术后关注点，需要临床重视。目前关于心脏手术后睡眠质量及恢复到术前水平所需时间的研究仍然很少。一项来自埃及的研究使用自报问卷发现，大约41%的患者需要超过3周才能恢复睡眠质量。此外，近40%的患者报告存在入睡困难和清晨早醒，这是典型的失眠症状。研究指出，心脏手术后睡眠质量不佳的原因包括伤口疼痛（约三分之一患者报告）、体感热、严重咳嗽和疲劳。中国的一项研究报告称，心脏手术后两周，几乎一半患者睡眠质量不佳（PSQI>8），约三分之一患者出现白天嗜睡（ESS>9）。虽然术后6个月睡眠质量变化不大（同一患者群体中43% PSQI>8），但白天嗜睡有所下降（13%）。该研究通过行为记录仪客观评估睡眠，发现术后第1周至第2周总睡眠时间和睡眠效率显著改善，而睡眠潜伏期和觉醒次数显著减少。年龄、睡眠效率、PSQI、总睡眠时间及住院期间觉醒持续时间是术后6个月睡眠质量的显著风险因素。总体来看，结合这些发现及我们的研究结果，失眠和睡眠质量差是心脏手术后最常见的睡眠障碍，尤其是在出院后，这些问题主要由疼痛和体感热引起。然而，对于改善术后睡眠质量和失眠的潜在干预措施，无论是在住院期间还是出院后，仍缺乏系统研究，需要更多随机对照试验。
我们的研究结果强调了围手术期睡眠障碍（PSD）的高患病率及潜在影响。虽然在手术前干预睡眠障碍可能很重要，但在紧急或急诊情况下往往不可行，受时间限制、术前压力及患者焦虑影响，这些因素可能限制有效术前睡眠干预的实施。此外，手术本身及麻醉药物（如阿片类）可通过减少慢波睡眠、抑制REM睡眠和觉醒，改变术后睡眠结构，从而加重PSD风险。心脏手术等重大手术引起的创伤可激活先天及适应性免疫系统，引发炎症反应。炎症反应可导致神经炎症，被认为是术后睡眠障碍及POD的病理基础。因此，炎症反应（C反应蛋白[CRP]和白介素6[IL-6]升高）似乎介导了POD的发生机制。此外，术前CRP水平及PSQI在非心脏手术后发生POD的患者中均显著升高。鉴于阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）患者IL-6和CRP水平升高，需要认识到PSD患者可能面临更高的风险。了解这一风险因素有助于医疗专业人员不仅在术后密切监测POD，还应预期患者可能在术后数月仍持续经历睡眠障碍。
本综述纳入的干预研究中，大多数采用药物干预，其余为非药物干预。基于本综述及其他研究结果，褪黑素（相比奥沙西泮）可改善心脏手术后的睡眠质量，但对POD无显著影响；而右美托咪定可预防POD，但对术后睡眠质量影响不显著。以往系统综述证实，褪黑素可显著降低重大手术中POD的发生率。另有研究未支持右美托咪定对POD预防的显著益处。上述研究中均使用相同的POD评估工具（CAM/ICU），但部分研究关注60岁以上人群，另一项研究关注18–85岁广泛人群。结果差异可能与右美托咪定给药剂量和时机不同有关。例如，一项研究在术后拔管后给予1μg/kg/40 min的右美托咪定，并连续给药3晚；另一项在手术室开始静脉输注0.1μg/kg/h，术后逐步增至0.4μg/kg/h；另一项在术后直至ICU出科或7天内给予0.1–0.4 μg/kg/h的不同剂量。根据部分研究结果，术后仅连续3天输注右美托咪定可能有助于预防POD。褪黑素和右美托咪定通常不作为谵妄或失眠管理的一线治疗，但可在特定情境下使用，例如褪黑素用于促进老年人或昼夜节律紊乱者睡眠，右美托咪定用于重症患者或需轻度镇静者。
另有研究显示，鼻腔胰岛素作为围手术期神经保护的药物干预具有潜力，两项随机对照试验表明，术前或术前+术后使用20单位鼻腔胰岛素显著降低POD发生率，并改善REM睡眠、深度睡眠、睡眠效率及总睡眠时间，尤其在接受体外循环的中年患者中效果明显，提示其可能具有年龄及情境特异性益处。
非药物干预的结果与其他研究一致，显示夜间佩戴耳塞和眼罩可显著改善睡眠质量并降低POD发生率，但足部反射按摩对睡眠及POD无显著影响。此外，两项准实验研究支持以护理为主导的多成分或综合干预不仅可降低POD发生率，还能显著改善术后睡眠质量。这些发现强调了非药物、护理主导策略在优化围手术期睡眠以降低心脏手术后谵妄风险的潜力。为改善院内术后睡眠，一些非药物干预如音乐疗法、认知行为疗法以及夜间佩戴眼罩和耳塞可显著改善心脏手术后的睡眠质量。
在我们以往的研究中发现，尽管麻醉实践和管理对于预防心胸外科术后认知功能障碍至关重要，但认知功能障碍是多因素现象，需要整体方法进行评估和干预。预防POD同样关键，因为POD已知是长期认知下降的风险因素。这些发现强调了开发护理主导的谵妄预防干预的重要性，因为护士在术后与患者保持连续且直接的互动。相比资源和时间密集的多学科干预方案（如HELP），护理驱动的方法在临床常规实施中可能更可行且具有成本效益。
需要注意的是，年龄是睡眠和POD的重要因素。已知年龄较大是POD的重要不可改变风险因素。同时，年龄相关的睡眠变化也存在。每增加10岁（18岁以上），总睡眠时间减少10分钟，睡眠效率下降2.1%，WASO增加9.7分钟，睡眠潜伏期增加1.1分钟，觉醒指数增加2.1次/小时，AHI增加1.2次/小时。本综述中所有研究均纳入18岁以上成人，但大多数为60岁以上成人。尽管年龄是不可改变风险因素，但在未来研究制定个体化干预时应予考虑。
尽管本文使用“睡眠质量差”或PSD术语，但需注意其涵盖范围非常广。在未来研究中，研究者可能需要明确具体睡眠障碍类型（如睡眠质量低、失眠或睡眠效率低），以增强对术前术后睡眠轨迹的理解。
4.1优势与局限
本综述提供了心脏手术患者睡眠与POD研究的全面概述，检索策略系统且可复现。但未检索灰色文献，因为已有多项高质量同行评审研究评估了相关现象。尽管我们在大学健康科学图书馆员协助下制定了多数据库广泛检索策略，但由于索引不一致或数据库术语差异，可能未检索到部分相关研究。我们修订了检索词和策略以避免偏倚，同时保持了方法的包容性和全面性，并通过引用追踪增强完整性。标题与摘要筛选阶段的评审者一致性中等（κ=0.38），反映出早期解读的挑战；全文阶段一致性提高（κ=0.47）。需注意的是，该人群中针对PSD预防POD的干预研究极少，尤其是术后期，显示患者术后仍存在睡眠障碍。此外，用于描述睡眠的指标缺乏统一，PSD定义也非常宽泛。最后，由于纳入Meta分析的研究数量有限，定量结果为初步发现，解读需谨慎。
临床实践启示
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基于我们的研究结果，建议在主观评估睡眠时使用有效可靠工具（如ESS、ISI、STOP-Bang、PSQI）。如可能，应采用客观测量而非患者自报。术后睡眠尚未得到充分研究，需进行长期随访（9个月、1年等），以为制定个体化干预加快睡眠质量恢复奠定基础，使患者获得正常睡眠或至少恢复术前睡眠质量。此外，需要更多干预研究以改善术后睡眠质量和管理失眠，尤其针对环境压力因素（温度、噪声、光照）及不适管理，尤其是伤口疼痛和咳嗽。强烈建议进行概念分析，以界定外科患者术语“睡眠恢复”的概念。
5.1临床实践启示
根据本综述结果，建议所有重大手术候选患者（如心脏、移植、骨科、神经、肺及腹部手术）进行睡眠质量评估，可使用标准工具如PSQI。尽管术前几天进行多导睡眠监测可能不切实际，但对于计划接受心脏手术且存在OSA风险因素（肥胖[ BMI>30]）或主诉睡眠问题的患者，若资源和保险允许，可进行多导睡眠监测。多导睡眠监测仍是客观评估睡眠的金标准，但资源密集且昂贵，因此活动记录仪在临床和研究中提供了实用选择。任何异常睡眠质量或PSD指标（如PSQI > 5或有睡眠障碍病史如OSA）应被视为POD严重风险因素，术后需密切监测POD。一些机构可能有不同的POD预防预案，如MINDDS方案。患者的失眠症状（入睡困难、维持睡眠困难）应被记录，以便后续临床随访。术后减少噪声和光照的干预有助于确保睡眠质量，住院期间及出院后均适用。适当的疼痛管理也必要，因为伤口部位（胸骨）疼痛是不良睡眠的主要原因。护士在术后与患者保持最连续的互动，因此护理主导的谵妄预防干预，尤其针对可调节的睡眠相关因素，可能比多学科方案更可行、成本效益更高。
结论
06
睡眠质量差、失眠及睡眠呼吸障碍是最常见的PSD，并且是心脏手术后POD的重要风险因素。无POD患者通常在术后约1个月恢复术前睡眠质量，而发生POD的患者恢复时间更长，可能需要3–6个月才能达到类似的术前基线睡眠水平。
（Varpaei H, Deka P, Robbins LB, Farhadi K, Reeves M, Mowbray F, Quan SF. Association Between Perioperative Sleep Disorders and Post-Operative Delirium in Cardiac Surgeries: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Sleep Res. 2025 Nov 8:e70241. doi: 10.1111/jsr.70241.）
嘉兴市第二医院麻醉科简介
麻醉手术科建科于1979年，为浙江省医学扶植学科，嘉兴市医学重点支撑学科，国家级住院医师规范化培训基地，嘉兴市围术期精准麻醉基础研究和临床转化重点实验室。麻醉科人才梯队合理。麻醉科共有成员65人，其中麻醉医生50名，麻醉护士14名，科研员1名，主任医师10名，副主任医师9名，博士3名，硕士35名，教授1名，副教授6名，硕士生导师4名。临床上承担嘉兴地区老年危重病人麻醉联合诊疗中心以及超声可视化教学基地，推动本地区舒适化医疗和围术期快速康复外科快速发展。科研上主攻方向为老年患者围术期脏器功能保护、精准麻醉与可视化技术和围术期认知功能障碍的预防与发病机制三个方向，近三年承担各级科研项目30余项，科研经费500余万元，发表论文80余篇，SCI 20余篇。医教研共同发展为手术科室提供卓越的麻醉手术平台。
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