今日（1月20日），新西兰健康与残疾事务委员会（Health and Disability Commission, HDC）发布一份最新的调查报告——报告中显示，新西兰一名20岁的智力障碍男子此前在监护机构中因肠穿孔未被及时发现而死亡。
该委员指出，该机构在护理上存在“严重系统性缺失”，包括员工培训不足和监督不到位。
这名男子在报告中被称为“B先生”，患有罕见遗传病——普拉德-威利综合症（Prader-Willi Syndrome，PWS），该病症患者若无人监管，可能会摄入危及生命的食物量。
2023年5月，B先生因腹部穿孔引发败血症，导致血液中酮症酸中毒，入院前已病危。
B先生的父母曾向健康监管机构投诉，指出机构及个别员工未能妥善照顾儿子，也未有效管理他的病情，导致他在六个月内体重增加20公斤。父母还称，员工在他病情加重的前几天未能识别明显的健康警示信号。
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该护理机构称，B先生在出事当天“照常活动”，直至病情突然恶化。报告显示，下午3点的班次交接时，员工对B先生当日状况的描述存在明显差异。
约下午4点，B先生表示“头晕、口渴”，被提供饮品。随后他称从早餐以来未进食，员工为其提供牛奶泡软的燕麦饼早餐，他当时感到“好些了”。
然而当晚8点，员工再次唤醒他服药时，发现其语言含糊、床单弄湿，身体行动受限。随后出现发热、皮疹、嘴唇干裂及腹部血管明显等症状。B先生于20点48分被送往医院。
HDC专家顾问、拥有37年残障护理经验的John Taylor指出，B先生所接受的护理“在多方面严重偏离预期标准”。系统性失误包括：PWS病情管理不力；领导监督不足；记录和交接不完整；员工对B先生的监督不够。
这些缺陷导致B先生快速增重及出现“食物事件”，如一次性吃掉整盘火腿、喝光冰箱牛奶。5月20日起，员工在交接中多次未传递关键信息，如食欲下降、频繁如厕、腹痛和腹胀等，这些都是PWS患者的严重患病信号。员工未能及时寻求医疗帮助，也未对其健康状况进行持续监测和补充水分，而是完全依赖B先生自我报告。
HDC副专员Rose Wall表示，B先生的病情恶化及死亡“本可避免”，机构未能提供安全措施应对员工短缺，也未为员工提供PWS相关培训或资源，未充分利用家属提供的支持信息。
HDC要求机构向B先生家属道歉，并提出多项整改建议，包括审查强制护理住户的管理计划、修订操作程序、培训员工、检查每日记录和班次交接。
该护理机构已接受违规认定及HDC委员会建议，并表示已进行多项改进，包括招聘更多员工、设立新的质量经理职位，以及调整住户分组管理方式。机构声明称：“B先生的死亡及调查结果已被我们高度重视，我们承诺以此为契机改善服务。”
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