*仅供医学专业人士阅读参考
从经典到前沿，糖尿病用药全解析
“医生开了二甲双胍，但我听说伤肝？”
“胰岛素一旦用上就停不掉了吗？”
“新出的列净类、肽类药，我适合吗？”
作为临床医生，每天面对糖尿病患者，最常听到的就是这些用药困惑。选择多、顾虑多、信息杂——如何为患者制定个体化方案，成为许多医生的挑战。
小界这次邀请了华中科技大学同济医学院附属梨园医院的张瑶老师，为我们系统梳理临床最常用的降糖药物，涵盖关键剂量、适应症及注意事项。
一、双胍类——二甲双胍
1
作用机制：
①减少肝脏葡萄糖输出：抑制肝糖原异生，降低基础血糖
②改善外周胰岛素抵抗：增强肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用
注意：它不刺激胰岛素分泌，单独使用不引起低血糖。
2
常用剂型：
普通片：起效快，每日2-3次
缓释片：释放缓慢，每日1次，胃肠道不良反应更少
3
标准剂量：
起始剂量：500mg/天，随餐
维持剂量：1000-2000mg/天（最大剂量2550mg/天）
剂量滴定：根据血糖控制情况逐步调整，避免胃肠道不适。
4
临床适应症：
无ASCVD、HF或CKD的T2DM患者：作为单药治疗首选，联合治疗中的基础用药。
伴ASCVD或其高危风险、HF或CKD的患者：与GLP-1RA和/或SGLT2i联合使用。
优势：价格合理、可及性强、安全性高。
5
降糖疗效与额外益处：
降糖效果：
HbA1c下降1.0%~1.5%，单独使用无低血糖风险。
心血管保护：
减少肥胖T2DM患者心血管事件和死亡风险（UKPDS研究）
降低伴冠心病患者MACE风险（RCT证据）
体重影响：中性或降低
6
不良反应：
胃肠道不耐受：
常见症状：腹胀、腹泻、腹部不适
缓解方法：剂量滴定、改用缓释制剂
禁忌证：
严重肝功能不全
严重感染、缺氧或接受大手术
eGFR<30 ml·min⁻¹·(1.73 m²)⁻¹
其他建议：
老年患者需个体化剂量调整
避免与酒精同用，以减少乳酸堆积风险
7
注意事项：
维生素B12缺乏，可能导致神经病变恶化（维生素B12监测：建议每年一次，尤其老年和长期使用者）。
监测肾功能，避免在高危人群中使用，eGFR 45-59: 可使用，但建议定期监测肾功能。eGFR 30-44: 需谨慎并减量使用。eGFR < 30: 禁用。
造影剂使用：
eGFR≥60：检查当天停用二甲双胍即可，检查后至少48小时且复查肾功能稳定后可恢复。
eGFR 45-59：建议在检查前48小时就停用二甲双胍，检查后也需停药48-72小时并确认肾功能稳定才能恢复。
eGFR<45：必须在检查前停用二甲双胍。
二、磺脲类——胰岛素促泌剂
1
核心作用机制：
靶点：胰岛β细胞
作用：刺激胰岛素分泌，增加内源性胰岛素水平
效果：强效降糖，可使HbA1c降低 1.0%~1.5%
2
药物选择与剂量指南：
原则：起始剂量宜低，根据血糖监测结果缓慢递增
3
注意事项：
低血糖：最常见且严重的不良反应。
高危人群：老年患者、肝肾功能不全者。
体重增加：常见副作用，需配合生活方式干预。
特殊人群用药：
①肾功能不全：轻度不全宜选择格列喹酮（肾排泄率<5%）。
②严重肝、肾功能不全：禁用。
药物相互作用：与β-阻滞剂、水杨酸盐等联用可能增加低血糖风险。
三、格列奈类
非磺脲类胰岛素促泌剂：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈
1
核心作用机制：
①靶点：作用于胰岛β细胞上的KATP通道
②效果：快速刺激胰岛素的“早时相”分泌
③优势：起效快，作用时间短，精准控制餐后血糖
④综合收益：HbA1c降低 0.5% ~ 1.5%
2
临床特点：
服用方式：餐前即刻服用（不进餐，不服药）
安全性：低血糖风险与程度低于磺脲类药物
适用人群：可用于肾功能不全患者
3
通用原则：
小剂量起始，根据餐后血糖水平个体化调整
服药时间：餐前0-30分钟内服用，每日2-3次
4
不良反应：
低血糖：最常见，但程度通常较轻。需教育患者识别与预防。
体重增加：轻微至中度，可通过生活方式干预管理。
5
注意事项：
肝功能障碍：慎用，严重肝损害者避免使用。
药物相互作用：与CYP3A4强抑制剂（如酮康唑）合用会增加低血糖风险。
特殊人群：老年人应低剂量起始；孕妇及哺乳期妇女不推荐使用。
患者教育：必须强调规律进餐，避免因延迟或未进食导致的低血糖。
四、小结
由于篇幅原因，关于糖尿病常用药的干货总结先到这，想看更多药物治疗干货？扫描下方二维码，下载医生站APP，搜索《糖尿病临床诊疗实战：从前言药物到并发症管理》，你将得到教授的专业解答与总结，更有临床经验分享和大量名院病例配合免费学习哦！
责任编辑丨蕾蕾
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