央视曝光:医保卡被薅羊毛
医保卡成 “提款机”：知名药店涉险，2025 监管风暴围剿黑产
“医保取现，秒到账”“高价收药，6 折回收”—— 在全国多地三甲医院门口，这类贴满栏杆、垃圾桶的小广告，背后隐藏着一条分工明确的医保基金黑色产业链。2025 年以来，央视及多地医保部门曝光的案例显示，马应龙等知名药店涉嫌配合不法分子，通过虚假处方、串换药品等方式套取医保基金，将参保人的 “救命钱” 变成非法牟利的 “摇钱树”。随着国家医保局 “百日行动” 专项整治启动，这场针对医保诈骗的围剿战全面打响。
黑色产业链揭秘：三步套取医保基金，知名药店沦为帮凶
“一张纸条就能买到处方药，药店全程配合刷卡。” 央视记者暗访揭开的行业乱象，让人大跌眼镜。这条成熟的医保套现产业链，已形成 “街头揽客 - 药店操作 - 回收转卖” 的完整闭环，每一环都暗藏利益输送。
在武汉、成都等城市的医院周边，收药人通过海量张贴小广告招揽客源，承诺 “一次几万都能取，秒到账”。其运作模式十分简单：参保人按收药人要求，持写有药品名称和数量的纸条前往指定药店，无需医生处方即可刷卡购药，收药人再以原价 6-7 折回收药品，当场支付现金。记者调查发现，一盒 820 元的静注人免疫球蛋白，参保人刷卡购买后仅能获得 500 元左右现金，收药人一倒手就能赚取 300 余元差价。
更令人震惊的是药店的配合程度。在马应龙大药房某分店，记者持写有 “武生球蛋白 820×9” 的纸条，未提供任何病历或处方，店员便直接办理了刷卡结算。这些静注人免疫球蛋白、人血白蛋白均为重症治疗用处方药，按规定必须凭执业医师处方才能销售。店员透露，他们可通过对接互联网医院的小程序，不到一分钟就能生成虚假电子处方，专门用于应付监管检查。而涉事互联网医院的湖北业务负责人直言不讳：“这模式就是药店店员自己选病症提交，根本不是真人坐诊，经不起查”。
收药人回收药品后，会将这些医保药品重新包装，要么以接近原价的价格卖给无医保患者，要么回流到小药店再次销售。除了处方药，东阿阿胶等高价滋补品也是回收热门，整个产业链利润空间惊人。中国人民大学法学院教授刘俊海指出，这种行为已违反《医疗保障基金使用监督管理条例》，情节严重的将构成犯罪。
隐形套路升级：“阴阳价”“超量开药” 暗薅医保羊毛
随着明着套现的监管收紧，更隐蔽的医保 “薅羊毛” 套路开始冒头，不少参保人在不知不觉中成为医保基金流失的帮凶。
国家医保局 2025 年 10 月监测发现，部分定点药店存在 “阴阳价格” 乱象：同样一款降压药，现金购买价 58 元 / 盒，刷医保卡购买却要 65 元，差价直接从医保余额中多扣。药店之所以敢如此操作，正是抓住了参保人 “医保余额不是现金，花的时候不心疼” 的心理。这些看似微小的差价，积少成多便造成巨额医保基金流失。
超量开药则成为另一种隐形违规手段。部分药店店员为冲业绩，会诱导参保人 “多开药囤着”，明明只需 1 个月用量的降压药，却推荐开 3 个月的，理由是 “省得老跑药店”。更有甚者与医生勾结，为参保人开具与病情无关的滋补品，刷医保支付后药店再私下回收。国家医保局数据显示，“百日行动” 中查出多起极端案例：有人短期内跨 5 家药店购买同种降糖药，累计药量够吃 1 年，明显超出正常医疗需求。
串换药品也是高发违规行为。某地医保部门查处的案例显示，某药店通过录入中药饮片品种、随意更改药品单价，套出门诊统筹基金，再根据购药者需求提供医保目录外的保健品，甚至面膜、抽纸等生活用品，通过差额补交方式销售，造成医保基金损失 2.7 万余元。这种将 “医保卡” 变成 “购物卡” 的操作，已成为部分药店招揽生意的 “潜规则”。
个人骗保代价惨重：罚款、停卡还可能获刑
在医保诈骗的黑色产业链中，部分参保人贪图小利主动参与，却不知已触犯法律红线，面临严厉处罚。
杭州参保人钱女士的案例颇具警示意义。她确诊高血压和帕金森病后，通过夸大、虚构病情，在多家医院、药店超量配取 27 种药品，同时利用母亲的医保卡代配药品，将未服用的药品通过亲戚倒卖获利，累计造成医保基金损失 43 万元。2025 年 1 月，医保部门通过药品追溯码发现线索后，责令其退回骗取的基金，并按 4 倍处以罚款，同时暂停钱女士及其母亲医保结算资格 9 个月。
更严重的案例面临刑事追责。天津市北辰区人民法院近期审结一起医保诈骗案，被告人杨某经营的医院通过收取医保卡、虚构医疗服务等方式，6 年间骗取医保基金 260 余万元。最终，杨某等 12 名被告人因诈骗罪被判处十一年至一年不等刑期，并处罚金，涉案资金已追回 220 余万元。
贵州省医保局明确列出参保人员违法违规行为清单，包括将医保卡交由他人冒名使用、转卖药品获利、伪造资料骗保等，违者将面临退回基金、罚款、暂停医保待遇等处罚，情节严重的追究刑事责任。国家医保局提醒，参保人参与套现看似拿到现金，实则损失 30%-40% 的医保余额，还透支了未来看病的 “救命钱”，得不偿失。
监管风暴升级：“百日行动 + 智能监控” 筑牢基金防线
针对愈演愈烈的医保诈骗乱象，国家医保局于 2025 年 9 月 25 日启动医保基金管理突出问题专项整治 “百日行动”，聚焦倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保三大重点，开展精准整治。
此次专项行动打出监管 “组合拳”：依托 2025 年 7 月 1 日全面应用的药品追溯码系统，实现 “卖药必扫码，买药先验码，无码医保不结算”。每盒药品的追溯码具有唯一性，若出现多次扫码记录，即提示存在回流药、假药风险。医保部门通过数据监测，重点核查远超临床合理用量的异常处方、跨机构超量购药等行为。
多地已曝光典型案例并从严处罚：武汉某药店因违规套现被暂停医保资格，并处 2 倍罚款；成都某互联网医院因开具虚假电子处方被吊销执业许可；某地药店串换药品骗保，被责令退回基金并处罚款 4.1 万余元，举报群众获 1000 余元奖励。截至 2025 年 11 月，全国已查处医保违法案件 1.2 万起，追回基金超 30 亿元。
在长效监管方面，智能监控系统正在全国推广。通过大数据比对分析，系统可自动识别超量开药、重复开药、处方与诊断不匹配等异常行为，实现 “机器换人” 式精准监管。同时，医保部门鼓励群众举报，对查实的举报给予奖励，形成社会共治格局。
行业整治与公众觉醒：守护 “救命钱” 需多方发力
医保基金是人民群众的 “看病钱”“救命钱”，其安全运行关系医疗保障制度可持续发展。业内专家指出，遏制医保诈骗需从行业治理、技术防控、公众教育多方面入手。
在行业层面，医保部门正加强定点医药机构管理，将违规行为纳入信用评价体系，对严重失信者予以退出。针对药店违规问题，多地开展专项排查，整改安全带卡扣缺失、串换药品等问题，对拒不整改的企业暂停运营资格。上海更推出 “驾驶人提醒责任制”，要求网约车、出租车司机主动提醒乘客系安全带，使用率从 38% 提升至 62%。
技术防控持续升级，除了药品追溯码，部分地区已试点医保电子凭证人脸识别功能，防止冒名使用；新上市乘用车强制配备后排安全带未系提醒功能，通过技术手段培养安全习惯。这些技术创新正在为医保基金和交通安全筑起 “智能防线”。
公众教育同样关键。国家医保局通过公益广告、社区宣传等方式，普及医保基金使用规定，明确 “收回流药违法、卖回流药犯罪” 的观念。专家提醒参保人，应妥善保管医保卡，不转借、不出售，发现违规行为及时举报，同时养成购药核对清单、关注价格的习惯，主动守护自身权益。
随着监管力度持续加大，医保诈骗的生存空间不断被压缩。但这场守护 “救命钱” 的战役仍需久久为功，既需要监管部门保持高压态势，也需要医药机构坚守行业底线，更需要每一位参保人增强法律意识。只有多方合力、标本兼治，才能让医保基金真正用在刀刃上，为全民健康保驾护航。
（本文数据来源：国家医疗保障局、央视新闻、法治网、各地医保部门通报）