肺癌TNM分期第9版，自2025年1月1日起实施。本标准由国际肺癌研究协会（IASLC）发布，取代了此前的TNM分期第8版。TNM分期的目的是为肿瘤的解剖学侵犯范围提供一个统一的命名规则，这有助于临床治疗结果的交流，以及将流行病学数据精准应用于个体患者的治疗决策。
TNM第9版肺癌分期
1）肺癌TNM第9版 vs 第8版
T分期：无调整
N分期：N2细分为：N2a（单站N2淋巴结转移）；N2b（多站N2淋巴结转移）。
M分期：M1c细分为：M1c1（胸腔外单个器官的多发转移）；M1c2（胸腔外多个器官的多发转移）。
2）分期前缀解释
临床分期（c）：基于治疗前所有可用的信息确定（如影像、实验室检查等）。
病理分期（p）：基于术后病理
再分期（y）：部分或全部治疗完成后的再分期，如
ycTNM（未行手术切除）
ypTNM（手术切除后）。
3）建议添加一个评估分类（E），以表明所涉及的检查类型。
E1：表示体格检查
E2：表示 影像学检查
E3：表示组织学检查（3a：细胞学；3b：组织病理学）；
E4：根治性手术
例如：
1.cT2aN2aM0 E3a：表示术前通过细胞学检查确认N2a转移
2.pT1cN0M0 E4：表示基于根治性手术后的分期
01
亚实性病变
亚实性病变是一种具有磨玻璃形态的肺癌，表现为贴壁生长（即肿瘤细胞沿肺泡表面增殖，而没有侵袭性生长）。亚实性病变可能有或没有内部实性成分，这被认为代表肿瘤的侵袭性部分。对于亚实性肺癌，影像报告应始终提及病变的总大小，如果存在实性成分，还应提及实性成分的大小，因为两者都很重要。这些信息应通过连续薄层（<1.5 mm）CT重建的肺窗图像获取。
1）纯磨玻璃结节（Pure Ground Glass）
当总直径≤30 mm时，具有纯磨玻璃形态的亚实性病变根据病变的最大总直径分类，最高可归为原位癌（cTis）。
- 当总直径＞30mm的阈值时，无论其为纯磨玻璃还是混合磨玻璃，亚实性病变至少归类为cT1a（早期浸润癌）。
若病变内部存在实性成分，亚实性病变不再仅依据总直径进行分类，而是基于实性成分的最大径，这被认为代表组织病理学中的侵袭性部分。
例如：
总直径≤30 mm且实性成分≤5 mm：归类为cT1mi（微浸润性癌）。
总直径>30 mm但实性成分仍为≤5 mm：直接归类为cT1a 。
根据实性成分大小，混合磨玻璃病变可能进一步分为：cT1b（实性成分11-20mm）， cT1c（实性成分21-30mm）。
02
T 分期
肿瘤大小：根据病理信息或临床数据（如连续薄层CT重建的肺窗图像中的实性成分）确定的浸润性肿瘤最大径。需注意的是，肿瘤最大径可能在多平面重建图像而非轴位平面上测得。
1）T1期肿瘤
T1期肿瘤定义：肿瘤最大径≤3 cm，被肺/脏层胸膜包绕，或位于叶支气管或更外周的支气管内。
T1mi：微浸润性腺癌；
T1a： ≤1 cm
T1b： >1 cm但≤2 cm
T1c： >2 cm但≤3 cm
上图为位于左肺下叶的一个典型T1期肿瘤（23mm，临床分期cT1c），完全被肺实质包绕。
2）T2期肿瘤
T2a期肺癌，具有以下任一特征：
直径＞3 cm但≤4 cm；
侵犯脏层胸膜或邻近肺叶；
累及主支气管（但不累及隆突）；
伴累及肺门区域的肺不张或阻塞性肺炎（累及部分或全部肺）。
T2b期肺癌：
直径＞4 cm但≤5 cm，可伴或不伴其他T2a期肿瘤特征。
T2期肿瘤 （31 mm，pT2a） ，因侵犯左下叶支气管，伴左下叶肺不张/肺炎，范围达肺门。
3）T3期肿瘤
T3期肿瘤，具有以下任一特征：
最大径＞5 cm但≤7 cm；
侵犯壁层胸膜或胸壁；
侵犯心包、膈神经或奇静脉；
侵犯胸神经根（即T1、T2）或星状神经节；
同一肺叶内存在独立的肿瘤结节。
补充说明：
原发肿瘤侵犯其他结构（如膈神经、主动脉、胸壁）会影响T分期；
原发肿瘤直接侵犯淋巴结视为淋巴结转移（N分期）；
原发肿瘤直接侵犯胸外器官（如肝脏）不归类为远处转移（M1期）。
T3期肿瘤， 病灶位于右肺上叶，侵犯胸壁（59mm，临床分期cT3）。
4）T4期肿瘤
T4期肿瘤，具有以下任一特征：
最大径＞7 cm；
侵犯纵隔、胸腺、气管、隆突、喉返神经、迷走神经、食管、膈肌；
侵犯心脏、大血管（如心包内肺动静脉、主动脉弓分支动脉、头臂静脉、锁骨下血管）、椎体、椎板、椎管、颈神经根、臂丛神经；
同侧不同肺叶内存在独立肿瘤结节。
T4期肿瘤，主病灶位于右肺上叶，并侵犯：1.纵隔；2.右肺动脉；3.隆突；4.左心房。
03
多灶性肿瘤的分期
当患者疑似存在多发性肺癌病灶时，应尽可能明确其性质属于以下哪种类型：
双原发肺癌
同一恶性肿瘤的独立肿瘤结节
多灶性磨玻璃腺癌
肺炎型腺癌
需对这些类型进行区分，因其生物学行为存在差异，且适用的TNM分期不同。
1）双原发肺癌，每个肿瘤需单独进行TNM分期。
右肺下叶（RLL）T4N0M0， 左肺上叶（LUL）的T2bN1M0
2）同一恶性肿瘤的独立肿瘤结节
- 孤立结节位于同一肺叶内：T3
- 位于同侧但不同肺叶：T4
- 位于对侧肺叶：M1a
- 所有结节采用统一的N分期和M分期
右肺上叶（RUL）T3N2aM0，其中T3基于同一肺叶内的独立结节。
3）多灶性磨玻璃或贴壁病变
- T分期：基于最具代表性的病灶（主导病灶）来确定；
- N与M分期：所有病灶采用统一的N分期和M分期
- 多灶性标注：用“#/m”表示多灶性，若存在3个病灶则标注为“3/m”。
T1aN0M0（2/m），其中T1a分期基于右肺下叶（RLL）的优势病灶。
4）弥漫性肺炎样肿瘤
- 同一肺叶内：T3
- 同侧但不同肺叶：T4
- 对侧肺叶：M1a
- 所有病灶采用统一的N分期和M分期
该病例为T4N1M0，T4分期基于右肺下叶（RLL）的病灶。
04
N 分期
备注：无论选择何种大小阈值，CT在NSCLC患者淋巴结分期中均不可靠。PET-CT在确定N分期方面可靠性更高，尽管在结节病、结核及其他感染患者中可能出现假阳性。PET-CT具有较高的阴性预测值。
1）N1-N3淋巴结分期
N1：同侧肺内、支气管周围或肺门淋巴结转移（包括肿瘤直接侵犯所致的淋巴结受累）。
N2a：转移至单个同侧纵隔或隆突下淋巴结站。
N2b：转移至多个同侧纵隔和/或隆突下淋巴结站。
N3：转移至对侧肺门或纵隔淋巴结，或斜角肌、锁骨上淋巴结，此类淋巴结转移通常被视为不可切除性疾病。
左上图：右肺下叶T2a期肿瘤（33 mm），伴同侧肺门淋巴结转移（N1）。
右上图：右侧肿瘤伴同侧多个（4R和2R）纵隔淋巴结站转移（N2b）。
左上图：右侧肿瘤伴N3淋巴结转移，包括对侧纵隔4L和5站淋巴结。
上图显示的是两名右侧肺癌患者的影像学表现。 对侧可见淋巴结。若这些淋巴结内存在肿瘤细胞，则提示为N3期病变。
一名右侧肿瘤患者的影像学图像。对侧及右侧锁骨上区域可见N3淋巴结【 请滚动查看图像】
2）左右肺肿瘤的N分期（基于淋巴结站分布）
右肺肿瘤的N分期
N1：同侧支气管周围和/或肺门淋巴结（10R-14R）。
N2：同侧纵隔和中线淋巴结（2R、3a/p、4R、7、8R、9R）。
N3：对侧纵隔和/或肺门淋巴结，以及任何锁骨上淋巴结（1、2L、3aL、4L、5、6、8L、9L、10L-14L）。
左肺肿瘤的N分期
N1：同侧支气管周围和/或肺门淋巴结（10L-14L）。
N2：同侧纵隔和中线淋巴结（2L、3a/p、4L、7、8L、9L）。
N3：对侧纵隔和/或肺门淋巴结，以及任何锁骨上淋巴结（1、2R、3aR、3pR、4R、8R、9R、10R-14R）。
05
M 分期
M分期基于有无转移、以及转移的位置及数量。
M0：无远处转移；
M1：远处转移
a. M1a：区域或胸内转移性疾病（M1a）
b. 远处转移性疾病：包括孤立性[M1b]或多发性[M1c]，其中多发性转移按累及范围分为：单一器官系统（M1c1）或多个器官（M1c2）。
1）M1a：区域（或胸内）转移性疾病，定义为恶性胸腔/心包积液或结节，以及对侧独立肺结节。
2）M1b，胸腔外单个器官的单一转移（包括单个非区域淋巴结受累，如颈部淋巴结转移）。
M1b：单个胸外器官系统的转移，可表现为非区域淋巴结转移（无肝转移）或单个肝转移（无非区域淋巴结转移）。
2）M1c1，胸腔外单个器官的多发转移。
3）M1c2，胸腔外多器官的多发转移。几乎所有器官都可能受累于转移性疾病，转移最常见于肾上腺、淋巴结、脑、骨骼和肝脏。
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介入小崔哥
崔伟医学博士
广东省人民医院 微创介入科
擅长肺结节与肺癌、原发性肝癌和转移性肝癌、梗阻性黄疸（胆管癌、胰腺癌等）、胃癌、结直肠癌、血管瘤、子宫肌瘤等良恶性肿瘤的微创介入（灌注化疗、栓塞、消融、粒子、支架、滤器、输液港等）与综合治疗（化疗、靶向、免疫等）
微信公众号“介入小崔哥”创立人
火爆全网的“肿瘤思维导图”主编
荣获2021、2022年度“年度好大夫”称号
广东省器官医学与技术学会肿瘤精准医学专业委员会 常务委员
岭南血管瘤血管畸形联盟 常务理事
广东省基层医药学会呼吸介入诊疗专委会 委员
《中华介入放射学电子杂志》 通讯编委
主持国家自然科学基金青年项目一项
荣获广东省医学科技进步二等奖一项
曾多次受邀参加国内外学术会议，在北美放射学年会（RSNA，专业领域top1）等会议进行口头报告
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