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Whipple术后反复消化道出血二十余年，根源竟是这条静脉狭窄闭塞。
撰文 | 蓝鲸晓虎
引言
十二指肠屈氏韧带以下的小肠和大肠疾患引起肠道出血称下消化道出血，它是下消化道最常见症状之一可以引起出血的疾病见于[1]：肿瘤与息肉；炎症性病变：感染性、非感染性；血管病变：血管瘤、血管畸形、毛细血管扩张症、静脉曲张；肠结构改变：大肠憩室、小肠Meckel憩室；全身疾病累及肠道：白血病、出血性疾病等。
今天笔者和各位同道分享的这个病例，就是一起特殊的消化道出血案例，特此分享。
病例探案
女子多年贫血，背后病因引人深思[2]？
患者是34岁女性，因症状性贫血（血红蛋白58g/L）需输血入院。既往病史包括法洛四联症术后、肺动脉导管置入状态、轻度主动脉瓣反流、十二指肠动静脉畸形（AVM）致反复胃肠道出血、肠旋转不良；9岁时接受胰十二指肠切除术（Whipple术）。
患者否认异常月经出血或显性消化道出血史，铁代谢指标、维生素B12及叶酸水平均正常。院外长期口服铁剂导致黑便，干扰粪便隐血试验结果。结合其肠道AVM出血病史，给予质子泵抑制剂治疗，并计划次日行胃十二指肠镜联合结肠镜检查。
胃十二指肠镜：胃底黏膜局部充血及红斑，符合胃炎表现；活检幽门螺杆菌检测阴性，未发现活动性出血灶；
结肠镜：距肛门60cm处见非出血性充血血管，高度怀疑广泛性AVM，病灶累及肝曲区域约4-5cm环周结肠黏膜（图1）；
图1. 结肠镜检查显示扩张迂曲的黏膜下血管（无活动性出血），并留置钛夹以标记病变部位便于后续复查[2]
因病变弥漫无法内镜下治疗，转而行腹盆腔CT血管造影（CTA）显示：肠系膜上静脉（SMV）近端短段闭塞；升结肠壁内显著血管扩张（长度≥5cm），位于内镜标记夹之间；肝脏多发动脉期强化灶（最大直径1.6cm），可能提示多发性肝小血管扩张、肝血流灌注异常/血管分流，或局灶性结节增生、腺瘤等良性病变。
这是一起罕见的结肠静脉曲张（CV）导致的下消化道出血，明确病因后，医生当即给予了患者输血，输血后血红蛋白稳定于104g/L，无显性出血。
出院后择期对近端SMV严重狭窄处行球囊血管成形术+裸金属支架置入，并对多支肠系膜血管及侧支静脉实施弹簧圈栓塞以实现血流停滞（图2）；术后继续抗凝治疗，计划4-6周后复查门静脉期腹盆腔CT。
图2.（A）门静脉造影显示肠系膜上静脉与门静脉汇合处严重狭窄；（B-C）肠系膜静脉压力升高分别导致胃静脉曲张及结肠静脉曲张形成；（D）经血管成形术联合裸支架置入后，血流动力学显著改善；（E）通过弹簧圈栓塞多支曲张静脉，血流明显减少[2]
但5个月后，患者因黑便伴血红蛋白36g/L再次入院。内镜发现：空肠溃疡活动性出血，予止血夹治疗；升结肠非出血性血管扩张灶予氩离子凝固术处理。
病例思考
CV是下消化道出血的罕见病因，可继发于肝硬化、胆道闭塞、胆道硬化、充血性心衰、肠系膜上、下静脉栓塞等，原发性极少见。 约75%的CV继发于门静脉高压 [3] ，而绝大多数门静脉高压是由于肝硬化所致，在无肝硬化患者中更为少见。尽管目前缺乏明确的诊疗指南，CV的治疗核心通常聚焦于纠正导致肠系膜侧支循环血流增加的潜在病因。
1、结肠静脉曲张的诱因有哪些？
CV虽罕见，由CV引发的胃肠道出血发生率仅为0.07%[4]，但一旦发生可能导致致命性出血。根据导致静脉曲张的门静脉-肠系膜高压的病因不同，病变部位可累及肠系膜下静脉、SMV或混合性供血区域。最常见的病因是肝硬化继发的门静脉高压，但其他因素如静脉血栓形成/闭塞、充血性心力衰竭、胰腺炎及胰十二指肠切除术后状态也有报道[5]。
本例患者因合并多种胃肠道及心脏异常，显著影响其血流动力学和血管流动模式。其基础先天性心脏病（法洛四联症）增加了血栓事件风险；此外，肠道旋转不良及胰十二指肠切除术史导致血管解剖结构异常和肠系膜静脉压升高，促使侧支血管形成。这些慢性血管应激可能促进了动静脉畸形（AVMs）及肠系膜上静脉血栓的形成。值得注意的是，Whipple手术、脾静脉病变或脾静脉先天畸形可诱发左侧门静脉高压即局部门脉高压，进一步促进胃、食管或结肠静脉曲张等侧支循环通路的形成。
2、内镜检查如何避免漏诊？
CV能通过常规结肠镜检查偶然发现，也可能因患者出现便血或贫血症状而被识别。虽然结肠镜通常是首选的诊断工具，但很多因素均导致漏诊，如肠道准备不足，活动性出血或因注气压迫使得静脉曲张塌陷可能掩盖病变，宜在出血间歇期检查。此外，单个曲张静脉有被误判为息肉或肿瘤，如盲目活检后果严重。
本例患者的CV虽未明显充盈，但呈弥漫性分布，内镜下评估为广泛性动静脉畸形。目前CV诊断及病因判定的金标准为血管造影。
3、结肠静脉曲张如何采取个性化治疗？
由于CV发病率低、病因多样且解剖结构复杂，其治疗方案尚未标准化。临床需根据患者病情紧急程度和医患共同决策选择个体化干预措施：
1、对无症状的病例，如静脉曲张位于右半结肠可先随访观察；如位于左半结肠，因粪便硬结摩擦关系曲张静脉易破裂出血，故宜尽早手术治疗或栓塞治疗；如呈散在分布则以保守治疗（如β受体阻滞剂）为主。
2、手术/栓塞治疗手段包括TIPS、球囊闭塞静脉栓塞术、内镜下静脉曲张套扎术、生长抑素输注、氩离子凝固术、硬化治疗、弹簧圈栓塞术、经静脉栓塞术、结肠切除术，以及通过支架置入降低门静脉-肠系膜高压等。
3、单一或联合治疗均可用于消除静脉曲张并降低复发风险（图3）。治疗后需通过影像学或内镜密切随访，监测结肠坏死和复发情况。
图3. 症状性结肠静脉曲张的诊断与治疗选择[2]（BRTO：球囊闭塞逆行静脉栓塞术Balloon-occluded Retrograde Transvenous Obliteration；EBL：内镜下静脉曲张套扎术Endoscopic Band Ligation；EIS：内镜下硬化剂注射治疗Endoscopic Injectable Sclerotherapy；OLT：原位肝移植Orthotopic Liver Transplant；THPVO：经肝门静脉途径栓塞术Transhepatic Portal Venous Approach to Obliteration；TIO：经回结肠静脉栓塞术Transileocolonic Vein Obliteration；TIPS：经颈静脉肝内门体分流术Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt）
小结
本文报道一例由肠系膜上静脉闭塞继发的高危结肠静脉曲张病例，通过导管介入支架置入联合静脉曲弹簧圈栓塞术成功实现安全治疗。临床医生需警惕此类危及生命的疾病，并熟悉其多样化的治疗策略。
参考文献：
[1]焦雪琴.降结肠静脉曲张致下消化道出血一例[J].内蒙古医学杂志,1997,29(5):312.
[2]Gautam M, Jahagirdar V, Zoraghchi K, et al. Atypical Endoscopic Appearance of a Rare Cause of Gastrointestinal Bleeding: Superior Mesenteric Vein Occlusion Causing Colon Varices. ACG Case Rep J. 2025;12(5):e01680.
[3]龚飞跃,杨平安,杨成海,等.关于“便血”的诊断思考[J].中国实用内科杂志,2006,26(17):1366.
[4]Han J-H, Jeon W-J, Chae H-B, et al. A case of idiopathic colonic varices: A rare cause of hematochezia misconceived as tumor. World J Gastroenterol. 2006;12(16):2629–32.
[5]Kuwabara S, Matsumoto J, Tojima H, et al. Colonic varices treated with embolization after pancreatoduodenectomy with portal vein resection: a case report. Surg Case Rep. 2020;6(1):126.
责任编辑：叶子
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