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“真假痛风”鉴别要点了解一下！
撰文丨Krista
痛风是一种常见且复杂的关节炎症，在世界范围内患病率很高，尿酸盐结晶是其始作俑者。血液中超标的尿酸盐在关节和软组织中沉积下来，形成尿酸盐结晶，并可能不断扩大形成痛风石。当体内尿酸水平显著波动时，患者会出现对应部位突然性的关节疼痛、红肿。
在临床上，我们常常见到尿酸盐沉积在下肢关节或软组织内，但尿酸盐沉积在中轴骨骼并导致脊柱痛风的情况你遇到过吗？近期发表在Hindawi杂志上的一篇病例报道为我们展示了一例脊柱痛风患者跌宕起伏的诊断经历，快一起来围观吧！
病例回顾
一名41岁男性患者，腰痛伴右侧神经根病1个月就诊。入院前两周出现肘部和膝盖疼痛、肿胀，初级保健医生曾给予泼尼松逐渐减量对症治疗，患者关节疼痛明显缓解，入院前一周泼尼松已减停。
然而停用泼尼松后患者出现了难以忍受的背痛、发热，于当地医院并完善了脊柱MRI（图1），结果显示右侧小关节病变和L5-S1明显的炎症改变，据此医生做出了脊髓炎的诊断，给予广谱抗生素治疗并建议患者转院至笔者所在机构。
图1 L5-S1水平的T2加权轴向图像
图2 L5-S1水平的T2加权矢状位图像。显示中度弥漫性环形椎间盘膨出，重度右侧小关节病变，腰骶交界处附近右侧棘旁后部肌肉组织明显水肿。
■既往史：7年前诊断痛风，未接受降尿酸治疗，诊断后痛风发作9次，合并尿酸性肾结石和高血压，口服赖诺普利对症治疗。
■体格检查：患者明显肥胖，BMI达28.5kg/m2，心率104次/分，高血压153/102mmHg，呼吸24次/分。双侧膝关节、肘关节，右侧第三近端指间关节和掌指关节有红肿、压痛。双侧肘关节皮肤下存在肿胀的白色赘生物，考虑为痛风石（图3）。
于是为患者行床旁右肘关节抽吸，吸出白垩状沉积物（图4），在光学显微镜下观察抽吸物，确认存在尿酸单钠晶体（图5）。
图3 累及右肘的痛风石
图4 吸出的白垩状沉积物
图5在偏振光下观察到强烈的双折射以及MSU的经典针状形态。
■辅助检查：血常规白细胞12x103/μL、血沉85mm/h、CRP154mg/L、尿酸水平8.7mg/dl。血液、尿液和关节抽吸物培养均为阴性。脊柱CT显示L5-S1小关节侵蚀性退行性改变并肥大（图6）。
图6 CT显示右侧L5-S1小关节侵蚀性退行性改变（箭头），周围有轻度软组织突出。右侧L5-S1神经孔变窄。
至此，患者痛风的诊断明确，菌培养阴性和抗生素治疗效果不佳都提示脊髓炎的诊断存疑，那么患者的背痛和发热会不会也是痛风的表现呢？
带着这样的疑问笔者团队对患者进行了右侧L5-S1关节活检（图7），确认了脊柱痛风的诊断！
图7 右侧L5-S1小关节活检显示大面积无定形沉积物（箭头），周围有肉芽肿性炎症和巨细胞，与脊柱痛风病理表现一致。
给予患者秋水仙碱和别嘌呤醇治疗后症状明显改善。患者出院后将在门诊调整别嘌呤醇剂量，以达到尿酸<5mg/dl的目标。
分析思考
痛风患者的脊柱疼痛以及脊柱痛风石被认为是一种是相对罕见的表现。然而，一些研究报告显示脊柱痛风可能比想象的常见，但由于症状特异性差且临床缺乏诊断意识，确诊率仍然较低。脊柱痛风发作时最常表现为腰椎受累，而背痛是最常见的首发症状，其次是脊髓或神经根压迫引起的神经系统症状。
大多数情况下，影像学检查在脊柱痛风的诊断中是非特异性的，X线检查结果常提示广泛的病变。对文献的回顾发现，增强MRI仅能正确识别21%的脑白质病变，其影像学表现与骨髓炎十分相似。
在2015年痛风分类标准中，超声或双能CT（DECT）显示有或曾经有关节尿酸盐沉积的证据被认为是诊断痛风的标准之一。超声检查结果（双轮廓征）对脊柱痛风的诊断帮助有限。CT在检测脊柱痛风方面优于MRI，其特征性表现为关节侵蚀和边缘硬化伴周围密度增加，有研究者提出，如果存在特征性CT表现并证实痛风，则不需要活检进行诊断。
脊柱痛风可能被误诊为脊髓炎，主要是两者都可表现为严重的背痛、发热和急性期反应物升高，并且影像学表现难以区分。急性痛风性关节炎可表现为全身炎症反应综合征，并可能被误诊为脓毒症。而MRI是脊髓炎诊断的首选方法，但考虑到鉴别患有痛风，尤其是伴有高尿酸血症或痛风石的长期控制不佳的患者，还需使用CT和组织活检用于辅助诊断。
上述病例患者最初怀疑继发于脊髓炎的脓毒症，诊断依据是MRI检查结果、CRP和ESR升高，以及伴有发热、心动过速、呼吸急促和白细胞增多的表现。鉴于感染检查结果为阴性且对抗生素反应不佳，笔者对脊髓炎的诊断提出质疑，开始猜测脊柱痛风诊断的可能性。
患者其他关节有急性多关节性关节炎，双肘可见痛风石，显微镜下可见MSU晶体，以及随后的脊柱活检进一步证实了脊柱痛风诊断。
小结
脊柱痛风的发生率比通常我们认为的要高。它可表现为急性痛风发作，且易与化脓性骨髓炎混淆。对于有痛风病史的患者，尤其是晚期患者，将其视为骨髓炎的鉴别诊断至关重要，组织诊断可用于确诊。急性痛风发作的主要治疗方法是使用非甾体抗炎药、秋水仙碱和或者激素治疗，对于有症状的脊柱痛风且无局灶性神经功能缺损的患者，单纯药物治疗即可控制症状。
参考文献：
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本文来源丨医学界风湿免疫频道 责任编辑丨小林
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