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糖尿病周围神经病变（Diabetic Peripheral Neuropathy，DPN）基层管理常面临筛查率低、诊断率低、治疗不规范三大挑战。
引言
糖尿病已成为我国重大公共卫生问题，成人患病率高达11.2%[1]。糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症，根据受累神经类型可分为多种亚型，其中远端对称性多发性神经病变（Distal Symmetric Polyneuropathy，DSPN，下文简称DPN）和糖尿病自主神经病变最为常见。临床数据显示，DPN约占糖尿病神经病变的75%，是主要亚型[1]。研究显示，约50%的糖尿病患者最终会发生DPN，而在2型糖尿病（T2DM）患者中，DPN患病率更是高达67.6%，其中合并痛性神经病变的比例达57.2%[1]。
然而，基层医疗机构在DPN的筛查、诊断和治疗方面仍存在明显不足，仅约20%的痛性神经病变患者接受了规范治疗，这种不足导致患者生活质量下降，且糖尿病足溃疡等严重并发症风险增加[1-2]。为规范基层糖尿病神经病变的临床管理，提升早期筛查率、诊断准确性和治疗规范性，2024版《国家基层糖尿病神经病变诊治指南》（以下简称《指南》）结合基层医疗实际需求，优化了筛查工具、诊断标准和治疗路径。本文将从DPN的筛查、诊断和治疗三大核心问题出发，解读《指南》的关键更新。
DPN筛查困境与指南破解之道
当前基层DPN筛查面临的主要问题是筛查率低、操作不规范、高危人群漏筛[3]。《指南》指出，T2DM患者在确诊时、1型糖尿病（T1DM）患者在确诊5年后，均应每年接受DPN筛查，此后至少每年接受一次筛查[4]，但实际执行率却不足[2]。因此，《指南》给出了破解方案：
标准化筛查工具：采用“5项筛查法”（踝反射、振动觉、压力觉、温度觉、针刺痛觉）评估DPN，其中压力觉检查需使用10g尼龙单丝。需特别注意的是，10g尼龙单丝用于DPN筛查的压力觉检查（足背）与“高危足”评估（足底特定部位）的操作方法不同[4]。
优化筛查流程：《指南》图文并茂，给出了DPN的筛查方法及判断标准（图1）；且无症状患者需至少2项检查异常方可诊断，而有症状者仅需1项异常[4]。
重点人群筛查：糖尿病前期患者若出现神经症状，也应纳入筛查范围[4]。
图1：DSPN的筛查内容、方法及判断标准
这些筛查策略的规范化实施，不仅能够提高早期检出率，更为后续的精准诊断奠定了坚实基础。值得关注的是，筛查只是DPN管理的第一步，如何确保诊断的准确性同样至关重要，《指南》在诊断标准方面也做出了重要更新。
诊断准确性提升的关键要点
DPN的诊断长期存在误诊率高、鉴别诊断不足的问题。《指南》强调，诊断需结合临床症状和体征，并排除其他病因，并明确了诊断标准及流程[4]：
★症状与体征组合诊断：《指南》特别给出了DPN大纤维神经病变和小纤维神经病变的症状和体征（图2）；其中，痛性DPN特征性表现为灼烧感、电击样痛和锐痛；其次是酸痛、瘙痒、冷痛和诱发性疼痛[4]。
图2：DPN大纤维神经病变和小纤维神经病变的症状和体征
分层诊断体系：
确诊：有DPN的症状或体征，同时神经传导测定或小纤维神经功能检查异常；
临床诊断：有DPN的症状和1项以上阳性体征，或无症状但有2项以上阳性体征；
疑似：有DPN的症状或体征（任意1项）；
亚临床：无症状和体征，仅神经传导测定或小纤维神经功能检查异常。
非典型表现（如不对称症状、运动障碍突出）需转诊神经专科，排除维生素B12缺乏、慢性炎症性脱髓鞘性神经病变等[4]。上述分层体系为基层医师提供了标准化诊断框架，结合转诊建议和以下诊断流程，可提高早期检出率，避免漏诊或过度诊断。
DPN的临床诊断流程：主要根据临床症状和体征，临床诊断有疑问时，可以进行神经电生理检查（图3）等[3]。
图3：DPN诊断流程
特别值得注意的是，《指南》首次将DN4问卷（≥4分）和视觉模拟（VAS）评分纳入痛性DPN诊断标准，从而提升了诊断的客观性。此外，《指南》还强调“红色预警”症状：非对称性表现、快速进展等需立即转诊[4]。《指南》通过建立多维度的诊断标准和分层体系，显著提升了DPN诊断的准确性和规范性，为后续针对性治疗方案的制定提供了可靠依据。
治疗率提升的规范化路径
基于精准诊断的基础，《指南》对DPN的治疗方案进行了系统性优化，构建了“病因-机制-辅助”综合治疗方案，其中针对临床常见的痛性DSPN的治疗策略进行了优化。
在病因治疗方面，《指南》强调个体化血糖管理策略：对于T1DM患者，强化血糖控制可显著降低神经病变风险；而T2DM患者则需要综合管理血糖、血压和血脂[4]。值得注意的是，《指南》特别指出单纯控制血糖对T2DM患者神经病变的预防效果有限，提示需要采取更全面的危险因素干预措施[4]。
在针对疾病机制的治疗方面，《指南》推荐采用多靶点干预策略，包括：甲钴胺等营养神经药物可促进神经修复；α-硫辛酸通过抗氧化作用改善神经功能；依帕司他抑制醛糖还原酶活性，改善代谢紊乱；前列腺素E1、胰激肽原酶等改善微循环；乙酰左卡尼汀调节能量代谢。此外，木丹颗粒、复方丹参滴丸等中药制剂也可用于辅助治疗[4]。
此外，在痛性DSPN（DPNP）的治疗方面，《指南》推荐了以药物治疗为主的阶梯式方案：
《指南》明确指出，DPNP的治疗应首选普瑞巴林或度洛西汀作为一线药物。此外，加巴喷丁、美洛加巴林、克利加巴林也可作为有效的初始治疗选择[4]。值得注意的是，美洛加巴林作为新一代钙通道调节剂，不仅能够快速起效还具有长期镇痛的效果，其更稳定的药代动力学特性也带来了更好的安全性，尤其适合老年及肝肾功能不全患者使用[5-6]。
对于治疗效果不佳者，可考虑换用另一种单药或采用联合用药策略。研究显示，两种不同机制的药物联用疗效优于单药治疗[7]。
三环类抗抑郁药（如阿米替林）虽能有效缓解疼痛，但因不良反应风险较高，需谨慎使用，尤其对于心血管疾病患者。《指南》强烈反对常规使用阿片类药物，仅在其他治疗均无效时作为最后选择，以避免成瘾性和其他严重并发症[4]。
对于非药物治疗，针灸和经皮电刺激等物理疗法可作为重要补充[4]。在临床实践中，建议建立规范的治疗随访制度，定期评估疼痛程度（VAS评分）和神经功能改善情况，及时调整治疗方案。
《指南》构建了从病因治疗到药物干预、辅助疗法的全方位DPN治疗体系，通过个体化血糖管理、阶梯式药物治疗方案和规范随访制度的建立，为基层医疗机构提供了系统、规范的治疗路径。
结 语
2024版指南的突破性在于将复杂的DPN管理转化为基层可执行的标准化流程。通过10g尼龙单丝等低成本工具的应用提升筛查准确率；通过分层诊断体系降低误诊率；通过阶梯化治疗方案提高规范治疗率，真正实现DPN的早筛、早诊、早治。每个糖尿病患者都应获得规范的神经病变评估，这是预防致残性并发症的第一道防线。
审批码 CN-20250521-00015
专家简介
时立新 教授
贵黔国际总医院
教授,主任医师,博士生导师
贵黔国际总医院内分泌科主任
原贵州医科大学附属医院内分泌科主任
中华医学会糖尿病学分会常委兼秘书长、神经并发症学组组长
中华医学会糖尿病学分会青年委员会主任委员
贵州省医学会内分泌暨糖尿病学分会主任委员
贵州省研究型医院学会内分泌暨糖尿病分会主任委员
第四届国之名医
Endocrine Reviews中文版副主编、中华内科杂志、中华内分泌代谢杂志、中华糖尿病杂志等编委
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会.中华糖尿病杂志，2025,17(1).
[2]Lian J, et al. Front Endocrinol (Lausanne). 2022 Jan 21;12:813210.
[3]Karthiksaravanan K, Meriton AS. A study on prevalence of diabetic peripheral neuropathy in diabetic patients attending a rural health and training centre. J Family Med Prim Care. 2024 Feb;13(2):726-729.
[4]中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组，国家基本公共卫生服务项目基层糖尿病防治管理办公室。中华糖尿病杂志，2024, 16 (5): 496-511.
[5]Masayuki Baba, et al. J Diabetes Investig. 2020 May;11(3):693-698.
[6]Masayuki Baba,et al.J Pain Res. 2020 Jul 17;13:1811-1821.
[7]Tesfaye S., Sloan G., Petrie J., et al. Comparison of amitriptyline supplemented with pregabalin, pregabalin supplemented with amitriptyline, and duloxetine supplemented with pregabalin for the treatment of diabetic peripheral neuropathic pain (OPTION-DM): a multicentre, double-blind, randomised crossover trial[J]. Lancet, 2022, 400(10353): 680-690.
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