近日，鹤山市应急管理局公布《鹤山市双合镇苏东养殖场“2•28”一般中毒事故调查报告》。
报告显示：2025年2月28日17时许，鹤山市双合镇苏东养殖场粪污环保整改工程施工工地发生一起有限空间作业中毒事故，造成2人死亡、1人受伤，直接经济损失约200.6万元。
事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调阅资料、检测鉴定、人员询问及专家论证和综合分析等方式，已查明事故原因，明确了事故责任，提出了对事故责任单位、责任人员的处理建议及整改防范措施。
经调查认定，鹤山市双合镇苏东养殖场“2·28”一般中毒事故是一起因违章作业引发、盲目施救导致伤亡扩大的生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
鹤山市双合镇苏东养殖场“2•28”一般中毒事故调查报告（摘选）
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.事故发生单位：江门市嘉孚环保科技有限公司，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；环境保护专用设备销售；环境保护专用设备制造；水质污染物监测及检测仪器仪表销售；污水处理及其再生利用；生态环境材料制造；生态环境材料销售。
2.相关单位：鹤山市双合镇苏东养殖场，经营范围：许可项目：牲畜饲养；一般项目：牲畜销售（不含犬类）。
（二）涉事工程有关情况
1.工程发包方：鹤山市双合镇苏东养殖场。
工程承包方：江门市嘉孚环保科技有限公司。
2.合同签订情况：2024年7月17日，鹤山市双合镇苏东养殖场与江门市嘉孚环保科技有限公司签订《环保整改工程合同书》，合同约定，鹤山市双合镇苏东养殖场将养猪场粪污环保整改工程发包给江门市嘉孚环保科技有限公司，由江门市嘉孚环保科技有限公司负责养猪场环保污水治理工程施工、整改项目计划书、整改设计图纸、施工及验收。承包方式：江门市嘉孚环保科技有限公司实行包工、包料、包调试、包验收合格的总承包方式。工期：进场开工到验收合格的期间为6个月。
（三）事故相关人员情况
1.麦*池，男。江门市嘉孚环保科技有限公司的员工，事故中的死者。
2.麦*明，男。江门市嘉孚环保科技有限公司的员工，事故中的死者。
3.麦*仔，男。鹤山市双合镇苏东养殖场的场主、主要负责人，事故中的伤者。
4.洪*刚，男，江门市嘉孚环保科技有限公司法定代表人、主要负责人。
（四）事故发生经过
2025年2月28日17时许，麦*池、麦*明在鹤山市双合镇苏东养殖场粪污环保整改工程施工工地作业，将排污泵（见图1）安装到沼液罐（见图2）内（属于有限空间作业）。在作业过程中，麦*明因吸入沼液罐内的有毒有害气体失去意识，从沼液罐上方的圆形罐口坠入罐内，麦*池看到后，立即跳入罐内施救，因吸入有毒有害气体很快失去意识晕倒在罐内。麦*仔刚好走到施工工地查看施工情况，看到有人坠入沼液罐，马上冲过去救人，但因吸入有毒有害气体，晕倒在沼液罐旁，恢复意识后，到养殖场生活区向麦*爱、黄*同呼救，黄*同立即联系报警。黄*同带上砍柴刀从生活区赶赴事发现场，用砍柴刀劈开沼液罐，将麦*明、麦*池从罐内救出。医护人员抵达现场后，确认麦*明、麦*池已无生命体征。
（五）事故人员伤亡及直接经济损失情况
事故造成2人死亡，1人轻伤。根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）等规定核算，事故直接经济损失约200.6万元。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故现场应急处置情况
2月28日17时36分，双合派出所接到苏东养殖场发生事故的警情，立即派员前往事发现场了解情况。医护人员随即到达现场后，确认麦*明、麦*池已没有生命体征，同时对伤者麦*仔开展急救并紧急送往双合镇卫生院进行救治。
2月28日18时许，鹤山市双合镇政府相关工作人员到苏东养殖场事发现场进行处置，对施工现场使用水马、警戒带进行了围蔽。随后，鹤山市消防救援队伍、鹤山市应急管理局、鹤山市农业农村局、江门市生态环境局鹤山分局、江门市应急管理局、江门市农业农村局等相关职能部门陆续到达事故现场进行处置，排查次生灾害的风险。
（二）医疗救治和善后情况
麦*仔经双合镇卫生院初步治疗后，事发当天19时许，转至鹤山市人民医院住院治疗，于3月8日出院。
事故发生后，双合镇政府等部门积极跟进善后处置事宜，解决家属合理诉求，善后工作进展顺利，已签署赔偿协议，完成死者后事处理，未引发负面舆情。
（三）事故应急处置评估
事故发生后，应急响应启动及时，信息接收、流转与报送畅通，公安、应急管理、农业农村、生态环境、镇政府、鹤山市消防救援队伍、120急救等相关职能部门和队伍第一时间赶赴现场处置。经综合评定，本次事故应急响应迅速，救援处置得力，响应程序合法，未造成次生、衍生事故。
三、事故现场勘查情况
事故发生位置为鹤山市双合镇苏东养殖场黑膜沼气池东北角的沼液罐（属有限空间，见图3）。沼液罐为白色圆柱体塑胶桶，直径1.3米；高1.75米，其中约1米罐体埋入地下；罐口直径0.41米；罐内沼液高度0.95米，罐内沼液最高液位痕迹距离罐底约1.5米。沼液罐呈损坏状，罐内有一台已安装的排污泵，排污泵连接有电线、透明塑料污水管和麻绳，透明塑料污水管内有沼液，麻绳一头绑定沼液罐内的排污泵，一头绑定沼液罐外一根木桩（见图4）。沼液罐旁地面散落有砍柴刀、螺丝刀、钢锯、玻璃胶枪、排污泵包装木箱和鞋子等物品。沼液罐西侧地面有一个旧的排污泵，排污泵连接有一条白色塑料管。
四、事故原因分析
（一）直接原因
1.违章作业。江门市嘉孚环保科技有限公司施工作业人员麦*池、麦*明违反畜禽粪污处理有限空间作业规范，作业前，未做好物资储备、人员培训、作业方案、安全交底等准备工作；作业中，未做好通风换气、气体检测、安全防护、现场监护等工作。导致麦*明吸入沼液罐内积聚的硫化氢等有毒有害气体，坠入沼液罐内中毒致死。
2.盲目施救。麦*明中毒坠入沼液罐内后，麦*池、麦*仔在没有采取机械通风方式对沼液罐内持续强制通风，没有确保自身安全，没有佩戴好必要的防护用具的情况下，先后盲目施救，扩大伤亡结果。
（二）检验检测和鉴定情况
经委托南方医科大学司法鉴定中心对麦*池、麦*明生物检材（血液）进行检测，根据南方医科大学司法鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》（南方医大司鉴中心[2025]毒鉴字第0221号）鉴定意见：麦*池血液中硫离子含量为0.91mmoL/L，麦*明血液中硫离子含量为0.87mmoL/L。麦*池、麦*明血液中硫离子含量高于致死浓度，分析两人符合硫化氢中毒死亡。
（三）其他可能因素排除
1.根据尸表检验，麦*池、麦*明体表未见明显致死性外伤，结合案情及现场勘查，排除受外来暴力损伤致死；麦*池、麦*明体表未见明显电流斑，排除受电击致死。
2.根据救援人员现场施救情况和相关专业工作人员现场电线路检测情况，排除触电致死。
五、有关责任单位存在的主要问题
（一）江门市嘉孚环保科技有限公司
作为涉事工程承包方，安全生产主体责任不落实；未严格遵守《安全生产法》等法律法规规定，未建立健全并落实全员安全生产责任制和安全生产规章制度；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；未在施工现场设置明显的安全警示标志；未对施工现场存在的中毒等风险隐患进行辨识；施工作业现场脱管漏管，致使施工作业人员违反畜禽粪污处理有限空间作业规范，未严格落实作业前准备、作业中保护等风险防范工作。
（二）鹤山市双合镇苏东养殖场
作为涉事工程发包方，安全生产管理不到位，存在以包代管的问题，未对工程承包方江门市嘉孚环保科技有限公司在粪污环保整改工程中的安全生产统一协调、管理，未定期进行安全检查，未及时发现安全隐患并督促整改；未签订专门的安全生产管理协议，未在工程承包合同中约定各自的安全生产管理职责。
六、对相关责任人员及相关单位的处理建议
（一）免予追究责任人员
麦*明、麦*池，安全防护意识淡薄，违反畜禽粪污处理有限空间作业规范，对安全风险隐患辨识不足，作业前未进行通风换气，未对有毒有害气体进行检测，未佩戴和使用空气呼吸器、安全绳和安全帽等防护用品进行作业，对事故发生负有直接责任。麦*池，未采取有效防护措施盲目施救，对扩大事故伤亡结果负有直接责任。因麦*明、麦*池已在事故中死亡，建议免予追究麦*明、麦*池的责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
洪*刚，江门市嘉孚环保科技有限公司法定代表人、主要负责人，未履行安全生产职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制；未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。对事故发生负有主要领导责任，涉嫌触犯重大责任事故罪，建议由鹤山市公安局依法追究其刑事责任。
（三）对事故有关责任单位和有关人员的处理建议
1.江门市嘉孚环保科技有限公司，作为涉事工程承包方，安全生产主体责任不落实，未严格遵守《安全生产法》等法律法规规定落实工程施工现场的安全管理，对事故发生负有责任。建议由鹤山市应急管理局依据《安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。
2.鹤山市双合镇苏东养殖场，作为涉事工程发包方，对工程包而不管，未严格遵守《安全生产法》等法律法规规定落实对工程承包单位江门市嘉孚环保科技有限公司安全生产统一协调、管理。建议由鹤山市农业农村局依据《安全生产法》有关规定对其进行行政处罚。
（信息来源：鹤山市应急管理局）