来源：丁香护士 （转载已获授权）
最近，医院发生了一起严重的不良事件。这起事件不仅影响了患者的安全，也让整个科室的护理团队都感到震惊，下面我们一起来回顾一下事件经过。
案例回顾
中午值班期间，护士小美和小乐接收了一位 80 岁新入院的女性患者。患者家属告知医生，患者因长期便秘，口服通便药无效，医生随即开具了中药灌肠的临时医嘱。
按理来说，患者所在床位由护士小美负责，操作也应由她执行。但当时，小美正在忙于交接手术患者，一时无法分身。家属又催促得紧，小乐见状，主动提出代为执行灌肠操作。
小乐在操作前与患者及家属进行宣教，并顺利完成灌肠。操作后，还告知家属若患者排便顺畅就可以喊护士，然后便忙其他护理工作去了。
然而，没过几分钟，患者家属急匆匆找到护士站，称患者小腹胀痛难忍，并发现有液体从会阴部流出。
此时，小美刚忙完事务，听闻情况立刻前往查看，结果发现患者的阴道口流出了灌肠液！
小美不敢相信：小乐不会把肠管错插到患者的阴道了吧？！但来不及细想，小美立即协助患者调整体位，使液体尽快排出，并安抚患者及家属。结束后，立即回到护士站询问小乐灌肠的经过。
小乐表示操作十分顺利，没有异常。得知自己把肠管插进阴道，小乐也十分震惊：自己怎么可能犯如此低级错误？？
拼命回想当时的经过：会不会是因为老年女性患者，会阴部松弛，紧挨肛门，由于患者肥胖，侧卧时没有充分暴露，自己的疏忽大意才导致这件事情的发生。
两人迅速向主管医生和护士长汇报情况。主管医生查看患者后进行了病情评估，并向家属坦诚错误，承诺严密观察患者情况，做好后续处理。
患者家属对此难以接受，在护士站情绪激动，甚至大闹了一场。护士长和科主任连连出面安抚，经过一天的密切观察，患者未出现进一步不适，这才让大家松了一口气。
如何避免
1. 管理层的改进措施
此次事件暴露了护理责任制的落实不足。科室应根据患者风险分级建立弹性排班机制，确保护士人力与护理强度匹配。此外，应通过电子护理文书系统强化责任追溯，避免类似事件的发生。
护士长及科主任应加强对护士的关怀与支持，帮助解决工作中的困惑和压力。面对不良事件，对于出现问题的责任人，应通过帮助、指导和培训来促进改进，而不仅仅是惩罚。
2. 护士自身的改进措施
小乐本意是出于同事间的互帮互助，但做事不细心，最终导致了操作失误。护士在执行任何操作时，都必须严格遵守规范，确保准确无误。
老年女性患者，尤其是合并肥胖或盆底肌松弛的情况，解剖结构可能与常规认知有所不同，护理操作时需更加细致。
此次事件中的误插阴道，与患者侧卧体位、暴露不充分等因素相关，护士必须加强辨别，确保管道置入位置正确。
3. 培养良好的工作习惯
操作前：做好充分准备，核对患者信息，明确操作流程。
操作中：保持专注，确保每一步都符合标准规范。
操作后：仔细检查，记录完整，确保患者安全。
4. 团队协作要有边界，职责明确是关键
同事之间互相帮助固然是好事，但涉及直接影响患者安全的护理操作，必须坚持「谁负责谁操作」的原则。科室应建立更加明确的工作分工机制，避免因善意帮忙而导致不可挽回的错误。
