作者：宠物医师网编委会
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文章来源：https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jvim.17183
小编导语
在兽医临床中，皮下输尿管旁路（SUB）装置是一种常用于治疗输尿管梗阻的创新技术。近期，一篇研究报道了一例家短猫因长期留置SUB装置的膀胱造口术成分而引发尿路上皮癌的病例，发现长期留置SUB装置的潜在并发症，为兽医临床提供了重要的警示。
摘要
尿路上皮癌（UC）在猫中较为罕见，且此前未见与长期留置尿路植入物相关的报道。本文报告了一例18岁雄性去势家猫的病例，该猫因血尿就诊，超声检查诊断为右侧输尿管结石和重度肾盂扩张，提示右侧皮下输尿管旁路（UBT）装置置入。术后，猫出现间歇性血尿和排尿困难，但膀胱超声检查未见异常，尿培养结果为阴性。13个月后，患猫出现难治性下尿路症状、氮质血症、膀胱造口管组件区域的增生性肿块以及左输尿管梗阻。经手术翻修膀胱造口管并放置左侧膀胱引流装置，同时切除部分膀胱术以肿块。组织病理学检查确诊为UC。据我们所知，这是兽医学中首例与长期留置膀胱造口术器械相关的UC病例。
关键词：猫，介入放射学，肿瘤学，放射学和诊断成像，肾/泌尿道，输尿管梗阻，输尿管
一、 引言
尿路上皮癌（Urothelial carcinoma，UC）是猫下尿路最常见的肿瘤。尽管已有关于猫UC的描述1，2，但关于环境因素如何促使猫下尿路发生恶性转化的信息有限。相比之下，狗和人类中已有充分证据表明，某些环境暴露和条件与UC风险增加密切相关，包括人类中长期留置导尿管的使用3 -7。本文描述了一例猫在长期无菌性膀胱炎后，因皮下输尿管旁路（UBT）装置留置膀胱造口管而诊断为UC的病例。
二、 病例报告
2.1 病史与临床表现
一只18岁雄性去势家养短毛猫因4天持续性呕吐史被转诊至宾夕法尼亚大学Matthew J. Ryan兽医医院急诊科。既往史包括间歇性慢性上呼吸道感染，体格检查除左鼻孔轻度浆液性分泌物外，其余未见显著异常。
2.2 实验室与影像学检查
血液学：轻度氮质血症（血尿素氮[BUN]：37 mg/dL，参考区间[RI]：15-32 mg/dL；血清肌酐：2.3 mg/dL，RI：1-2 mg/dL）。
尿常规：显著血尿（4+）、蛋白尿（2+）。
微生物培养：尿液需氧培养阴性。
影像学评估：腹部超声提示右侧输尿管结石伴梗阻性重度肾盂扩张，双侧肾脏退行性改变（皮质回声增强，皮髓质分界模糊），膀胱壁正常。
2.3 治疗与术后
手术治疗：因3天药物治疗未能缓解梗阻，在荧光镜引导下右侧皮下输尿管旁路（SUB）装置置入术。经腹中线切口暴露右肾，清除腹膜后粘连，行肾盂穿刺取样（培养阴性）。
肾盂造影：肾盂中度扩张，造影剂通过自体输尿管受限，提示部分至完全性梗阻。
SUB装置包括肾造瘘管、膀胱造瘘管及皮下输液港放置，置入时，肾脏和膀胱无异常，连接SUB所有节段后，造影确认管路通畅且无渗漏。
术后恢复：
术后2天出院时肾功能检查结果改善（BUN：22 mg/dL；肌酐：1.7 mg/dL）。
术后1月复现排尿困难及尿频，实验室检查结果提示轻度氮质血症（BUN：33 mg/dL;血清肌酐：2.3 mg/dL）和中度血尿（4+）和蛋白尿（3+）。SUB冲洗表明膀胱造瘘管阻塞，超声检查时观察到膀胱壁无异常。
第二天，X线检查证实膀胱造瘘管路扭折（图1），进行开放翻修术。术后实验室参数改善（BUN：23 mg/dL；肌酐：1.7 mg/dL），手术评价时膀胱无异常，第二天出院。
图1荧光透视下显示的膀胱造瘘管扭折，SUB装置（黑色箭头）端口插入部位的膀胱造瘘管扭折。
五天后，饲主报告尿痛和血尿的持续迹象。因此，治疗下尿路疼痛的药物被改为：
泼尼松龙（0.72 mg/kg q24h PO）以治疗炎症；
丁丙诺啡（从0.01 mg/kg q 8 h PO增加至0.02 mg/kg q8h PO）
加巴喷丁（从7.2 mg/kg PO q 8 h增加至14.4 mg/kg q8h PO）
随后的一年，患猫间歇性出现持续性血尿和下尿路综合征。在此期间的重复诊断包括8次从SUB设备抽吸的样本进行需氧培养，所有结果均为阴性，与持续性无菌膀胱炎一致。使用各种药物组合（包括泼尼松龙、丁丙诺啡、哌唑嗪和加巴喷丁）治疗无菌性膀胱炎。
术后13个月，猫出现进行性下尿路猫表现为下尿路进行性进展。
在重复实验室中，检测到轻度升高的血清肌酐浓度（2.1 mg/dL），尿液分析中发现血尿（4+）和蛋白尿（3+）。在腹部超声检查中，发现新的明显不规则的膀胱腔壁增厚，右侧SUB装置的膀胱造瘘管，宽度为2.2厘米，向膀胱腔内突出1厘米，不规则的增厚延伸到左侧输尿管膀胱交界处和三角区（图2）。
图2膀胱旁矢状切面腹超声图像，邻近膀胱造瘘管的Dacron盘（细箭头）区域中的膀胱壁肿块（粗箭头）。右侧刻度标记表示深度（单位：cm）。
鉴别诊断包括炎性膀胱炎或肿瘤（UC）。进行性慢性左肾退行性改变伴左输尿管远端阴影碎片及相关轻度输尿管扩张。左侧输尿管梗阻疑似继发于超声检查中发现的矿物碎片或增厚或两者兼有。建议对右侧膀胱造瘘管进行手术翻修，并放置左侧SUB装置，同时对膀胱壁增厚进行活检。
2个月后，宠主决定继续进行整复。在手术时，猫接受乳果糖（1ml PO q12）、哌唑嗪（0.14 mg/kg PO q12）、加巴喷丁（7.4 mg/kg PO q8）和强的松（0.3 mg/kg PO q24）。
术前实验室异常：进行性氮质血症（BUN 44 mg/dL↑↑，肌酐 4.0 mg/dL↑↑）；超声提示进行性左侧肾盂积水、肾囊肿、输尿管结石伴静止性膀胱壁增厚。
第二天，患者接受左侧三通路PantsPort SUB装置置入，更换右侧膀胱造瘘管，并对膀胱肿块进行活检。外部触诊，膀胱在肿块区域明显增厚，无明显的膀胱外病变。局灶性膀胱切开术观察增厚的膀胱壁区域，发现膀胱造瘘管周围有一个浅粉色不规则增生性病变，并向外侧向三角区延伸。组织病理学分析确定UC广泛浸润到平滑肌壁，血管浸润和癌变。虽然患者的氮血症在术后4天逐渐改善并趋于稳定，但猫出现急性无尿并进行性氮血症(BUN浓度，35 mg/dL；血清肌酐浓度6.0 mg/dL)。腹部超声检查发现新发临床相关腹膜积液，发现与尿腹积液(钾浓度一致5.3 mmol/L；血清钾浓度，5.2 mmol/L；积液肌酐浓度8.6 mg/dL；血清肌酐浓度6.0 mg/dL)。由于这些发现表明预后不佳，猫的主人选择了安乐死。尸检（图3）显示膀胱和输尿管UC伴局灶亚急性全层破裂和继发尿腹膜。
图3尸检照片(A)显示膀胱浆膜多灶性至局部呈白棕色，增厚（星号），伴局灶性网膜粘连（白色箭头）。膀胱造瘘管插入膀胱顶端（黑色箭头）。 膀胱尖尖(B)被网膜、纤维蛋白和血块所掩盖，它们覆盖了膀胱壁全层渗漏缺陷（白色箭头），位于膀胱造瘘管插入位置外侧约1cm处。 左侧输尿管(C) 4倍放大显示肿瘤细胞几乎完全充满输尿管腔（黑色箭头）并延伸到肌肉层（白色箭头）。 10倍镜下，膀胱顶端全层渗漏缺损处(D)被肿瘤细胞浸润，肿瘤细胞延伸至浆膜，并在浆膜结缔组织的破坏上形成一层垫（黑色箭头）。 缺损进一步被纤维蛋白和退化的中性粒细胞（黑色星号）所覆盖。 4倍放大后的膀胱造瘘管插入点(E)，肿瘤细胞沿膀胱造瘘管插入点边缘（黑色箭头）延伸，并进入下面的肌肉层。 浆膜被纤维蛋白和肉芽组织覆盖（白色星号）。 缝合材料嵌入肌层（黑色星号）。
三、讨论
3.1 病例的独特性与潜在机制
本病例首次报告猫长期留置膀胱造口术导管（SUB装置）与尿路上皮癌（UC）的相关性。尽管UC在老年猫的报告并不常见，但多发生于膀胱腹侧、背侧或顶侧区域1，2，本病例的肿瘤却累及三角区，这一解剖分布特征提示异物刺激可能改变了UC的经典发病模式。尽管该病例的恶性转化确切机制尚未明确，但慢性炎症驱动的尿路上皮发育不良可能是关键致癌途径。
3.2 跨物种风险因素对比
在犬类中，UC的发生与杀虫剂暴露、环磷酰胺治疗及品种易感性（如雌性、肥胖和苏格兰梗）密切相关3，而人类UC则与吸烟、各种化学产品中的芳香胺或多环芳烃、电离辐射和50%病例的慢性炎症相关8。值得注意的是，人类脊髓损伤患者长期留置导尿管后膀胱癌风险增加5-16倍7，9 -11，其中鳞状细胞癌占主导，而尿路上皮癌仅占10%-15%。本病例的独特之处在于，猫的UC发生部位与装置接触区域高度吻合，提示物种特异性解剖差异（如膀胱容量小、黏膜菲薄）可能加剧异物刺激的致癌效应。
3.3 长期留置装置的临床风险
猫皮下输尿管旁路装置在解决良性输尿管梗阻方面成功率很高，但它们可能伴随矿化、梗阻、移位、慢性尿路感染、肾周积液或血肿、结扎以及慢性无菌性膀胱炎等并发症12-15。在报道的长期并发症中，与SUB装置相关的下尿路组织的恶性转化以前没有报道过。长期留置膀胱造瘘管可能会模拟刺激和炎症条件，这些条件可能会导致留置导尿管患者的恶性尿路上皮转化。长期下尿路炎症与留置膀胱造瘘管有关，在本文描述的猫中得到了充分的记录。在这只猫放置膀胱造瘘管后很长一段时间内，密切监测能够识别UC。
膀胱在频繁重复超声检查和手术过程中的正常外观，以及膀胱外观的急性变化和膀胱造瘘管放置后的肿块样形成，提示UC在膀胱造瘘管放置后形成，可能与设备相关的刺激和炎症有关。在临床表现相似的病例中，应将尿路上皮癌作为鉴别诊断。
3.4 临床启示
1.诊断警示：对长期留置膀胱造口管的猫，若出现难治性下尿路症状，需将UC纳入首要鉴别诊断。
2.多模态评估：联合超声造影与尿液肿瘤标志物检测可提高早期诊断率。
3.预防性干预：对于高风险病例（如装置留置>2年），可考虑预防性膀胱黏膜保护剂（如透明质酸膀胱灌注）。
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来源|JVIM
翻译|张秋雁
编辑|张秋雁
审核|郭羽丽