目前对于年老体弱的高血压患者的最佳降压策略仍不清楚。随着虚弱人群生理储备的降低和对压力的易感性增加，他们面临跌倒、住院、丧失独立性和死亡的风险增加。这些人群复杂的健康问题和多重用药使得对降压治疗的反应变得不可预测。鉴于预期寿命有限，对于这些人更需要优先考虑生活质量，而不是不确定的长寿益处，这就需要相关研究来改善对这一人群的护理。
心血管临床试验通常不清楚治疗的益处何时不再大于风险，何时需要减少或停止治疗。慢性病治疗的持续时间往往比临床试验长。临床试验排除了多病共存和多药治疗人群，这在体弱的老年人群中很常见。我国80或80岁以上的高血压患者经过快速评估，32.0%属于衰弱状态（中华高血压杂志，2015, 23）。为此，需要收集和了解80岁及以上体弱多病患者抗高血压药物治疗的最佳证据；需要特别考虑高血压的治疗策略。
来源：鲁原心论坛
高龄衰弱人群降压治疗的评价
目前还没有直接评估高龄衰弱人群降压治疗的随机对照试验(RCTs)。所有针对老年人抗高血压治疗的RCTs，都排除了非门诊患者和痴呆患者，并且对患有心血管疾病以及多病共存患者也有限制。
在健康到轻度虚弱的老年人中，包括更严格的血压控制对心血管事件的绝对益处，在≥80岁的老年人中大于60-79岁的老年人。虽然在抗高血压治疗期间，≥80岁老年人的严重不良事件发生率高于60-79岁老年，但与标准降压相比，更严格血压控制的不良事件发生率仅略有增加。
HYVET试验是一项关键性研究，专注于≥80岁的人群并评估了他们的衰弱状况。它显示了降压治疗在年龄 ≥80岁且持续收缩压≥160 mmHg（目标血压<150/90 mmHg）人群中的益处。该试验主要在中国和东欧招募受试者，来自西欧的受试者仅有86人，没有北美的受试者。只有69%的人有完成衰弱指数（FI）评价所需的足够数据，其中约14%的患者为中度衰弱，约6%的患者为重度衰弱（FI≥0.35）。
SPRINT试验是一项大型随机对照试验，比较了严格的血压降低（收缩压<120 mmHg）与标准血压目标（<140 mmHg）的效果。结果表明，强化降压组的主要终点发生的风险明显低于<140 mmHg 组。该研究没有报告≥80岁人群的结果，75岁及以上患者只占28.2%，对衰弱人群知之甚少。最近对SHEP试验的二次分析表明，降压治疗的益处仅限于没有身体能力限制的人群。
HYVET和SPRINT试验招募的是相对健康的社区居民，排除了那些有明显衰弱、认知能力下降、许多合并症和直立性低血压的人。目前还没有针对90岁或90岁以上患者的随机对照试验。
《中国老年人高血压管理指南2023》和《欧洲高血压指南（2023年修订版）》均推荐：对于≥80岁的老年患者，虚弱和功能应成为诊断检查的一部分，并基于评估结果确定适宜老年患者的降压策略，以维持和促进患者生活质量及功能保存为根本管理目标。在这些患者中，普遍采用被称为“开始时低（剂量），慢慢来” 的降压治疗策略。
降压治疗的最佳血压目标和风险
实际上，观察性数据表明，在虚弱的老年群体中，高血压治疗过度的风险较高。在一项针对英国75岁以上415980名老年人的初级保健观察性研究中，包括155821名虚弱者，较低的血压值而不是升高的血压与较高的死亡率相关。.与血压范围130-139 mmHg相比，收缩压150-159 mmHg人群的死亡率相对较低，没有增加中风或心力衰竭的风险。在75-84岁的重度衰弱人群和85岁以上衰弱人群中，舒张压≥90mmhg并不增加死亡率。
这些发现与其他关于重度衰弱的老年人接受抗高血压治疗的研究结果一致。在这些研究中，收缩压<130 mmHg与更高的病残率和死亡率相关。在≥80岁伴功能和认知状态较差的老年人中，更严格血压控制的益处似乎消失或导致不良后果。
对老年人的强化降压因舒张压降低可能减少冠状动脉灌注而增加心肌梗死的风险.。在HYVET试验中，过度的舒张压降低增加了痴呆发生的风险。多重用药会增加跌倒、住院和入住养老院的风险，尤其是在最年长或最虚弱的人群中。
《 欧洲高血压管理指南2023年修订版》推荐：
对于正常功能状态的80岁以上患者，治疗策略和目标应与65-79岁组相似。对于中度功能减退的患者，即部分自主功能丧失的患者，降压治疗策略应更加保守，即SBP≥160mmHg时开始治疗，目标收缩压在140-150mmHg之间。收缩压<120mmHg或存在直立性低血压，应考虑进行撤药，但很少有关撤药后果的信息。
对于严重功能/自主状态降低和/或痴呆症患者，治疗应个体化。（ⅠC）
《中国老年人高血压管理指南2023》推荐：
关于更严格的血压控制对于80岁以上患者以及衰弱老年人的有效性与安全性仍缺乏充分论证，因此“建议采取个体化的血压管理策略，由临床医生根据患者耐受性确定适宜的血压控制目标，但应避免收缩压＜130 mmHg。”
未来方向
需要进一步的研究来确定最佳的个体化降压目标和实现这些目标的药理学手段。传统的随机对照试验可能不是解决这一问题的最佳办法，因为受特定共病模式的影响，从轻度到重度虚弱的人的健康状况非常复杂。更好的方法是预测最佳的个体血压目标，以改善心血管和安全结果。大数据或更广泛的人工智能方法的进步可能有助于未来的综合算法实现这一点。
与健康人相比，体弱多病的老年人可能具有不同的药代动力学，这一人群中抗高血压药物的药代动力学数据是非常需要的。为了部分克服这一人群的异质性，药物遗传学研究可能有助于确定影响治疗选择和剂量的遗传模式，并可能将其纳入人工智能模型。新的、更好的临床评估方法（生化或影像学）将更准确地描述与衰弱相关的血压波动和过度治疗的脆弱性。对于体弱多病的高龄老人，需要改变对慢性病治疗的态度，从终身治疗转变为具有明确标准的终止治疗。最后，临床医生和患者共同参与决策至关重要。
本文部分内容编译自：
Antihypertensive treatment in people of very old age with frailty: time for a paradigm shift?J Hypertens. 2023 Oct 1;41(10):1502-151
《 鲁 原 心 论 坛 》
陈鲁原
广东省人民医院心内科
广东省心血管疾病研究所
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