随着按疾病诊断相关分组（DRG）支付方式改革的全面推进，一些新的违规行为逐渐显露，部分医疗机构为获得更多的医保基金结余补偿，可能采取分解住院、诊疗不足、疾病编码高套等违规行为，对患者治疗、医保政策及医保基金安全造成负面影响，甚至会影响到医疗保障制度的健康发展。为了保障医保基金安全、DRG支付方式改革可持续地良性运行，避免在实施过程中可能出现的医疗机构非预期行为，必须建立完善的DRG监管体系，实现DRG支付方式的全方位、全流程监管，以充分发挥医保基金的导向作用，正确引导医疗机构良性发展，深度释放医保基金效能。
苏州市医疗保障局通过与其他城市医保监管部门交流访谈、搜索文献资料等方式，了解全国各地医保基金监管的前沿做法；通过访谈医疗机构、评审分析DRG入组病案实例等方式，了解DRG支付方式改革后医疗机构常见的违规情形、表现形式及其成因；结合苏州DRG工作实际，开展基于DRG支付方式的监管体系和工具构建实践探索，分析其成效和存在的问题。
近年来，各地对医保基金监管体系建设开展了多种形式的探索。广西南宁搭建了“1中台+4系统”的医保基金监管平台，对定点医疗机构实行信息采集、行为监控和结果评价的实时动态监管。江苏徐州引入指静脉认证与人脸识别技术，升级生物识别系统，核验参保人身份的真实性，遏制了大量套刷、虚假就医等不合理就医行为。四川成都构建“8124”智能监控体系，搭建稽核信息交互平台，形成医保稽核线上线下闭环联动机制。山西吕梁引入第三方技术监管力量，构建基于全病历内含解析的AI医保审核模型。
三大做法构建苏州基金监管体系
苏州市医疗保障局通过学习省内外DRG监管先进地区做法，结合医保信息化建设和大数据技术应用，探索数据关联形成逻辑性审核规则，以较高精度识别和判定违规行为，形成统一的违规行为定义、描述、认定、界限和处理标准，自主研发“医保智慧眼”监测监管平台，从而构建以规则监管为主体，结合大数据分析、人工抽检和专家评审的全流程、多维度监管体系。主要做法有：
1.充分挖掘病案信息，精准识别。对DRG支付模式下医院入组病例数量、疾病费用支出和病组结余率等指标进行监测和分析，实现对医疗机构违规行为的智能监测监管。筛查原则包括：①入组病例数量多、病例数量增长快、机构病例相对集中的ADRG组、疾病诊断；②病例总费用大、费用增长异常的ADRG组、疾病诊断；③病例总结余多、病例结余率高、权重结余率高的ADRG组、疾病诊断；④对权重低的DRG组进行重点排查；⑤对所涉主要诊断或次要诊断仅一家医疗机构使用的进行重点关注。
2.依托医保结算数据明细，制定筛查规则。通过智能监管系统对医保“三目录”（基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录与医疗服务设施范围目录）、医保结算数据明细进行分析，开展基于项目与疾病诊断等关联逻辑的规则筛查，对医用材料与诊疗项目、药品与诊疗项目、诊疗项目与诊疗项目、药品与疾病诊断、诊疗项目与疾病诊断等规则逻辑的匹配筛查，对医疗机构是否存在不合理入院、分解住院、诊断编码与诊疗项目不符等异常情形进行初筛判断。
3.组建基金监管专家库，开展病案人工审核。基金监管专家由全市医院管理、医疗质量管理类人员及各个学科专业委员会主任委员或权威专家组成，临床审核专家由审核病案涉及专业所对应科室主任组成，并从各学科专业委员会成员中挑选权威专家加入。组织DRG监管专家、临床审核专家对提取的病案开展“两级”审核。第一级由临床审核专家分别对病案进行初审，出具初审意见；第二级由DRG监管专家对初审意见不一致、初审意见无违规和其他需要复审的病案进行现场复核，当场由医疗机构确认后出具最终审核意见。
苏州实践成效如何
追回违规医保基金，守好百姓看病钱。2023年以来，通过大数据监测监管发现并审核疑似违规病历20125份，确定违规病历10570份，违规比例52.52%，追回违规金额2385.52万元。其中审核疑似降低入院指征病历9385份，确定违规病历4372份，违规比例46.58%，追回违规金额826.73万元；审核疑似虚增CC/MCC病历9188份，确定违规病历5958份，违规比例64.85%，追回违规金额1540.77万元；审核疑似调整出院病历1552份，确定违规病历240份，违规比例15.46%，追回违规金额18.02万元；
控制住院人次增长，提升综合治理能力。试点地区张家港市2023年1-12月住院人次是24.71万次，增长率较之全市水平明显放缓。
不过，在实践中，苏州也遇到一些问题，比如病案数据质量和标准有待提升，部分病历书写不规范，手术记录、检查记录、住院诊断等信息存在遗漏；DRG分组方案需要进一步完善，诸多开展的新技术、新项目由于没有历史数据支撑而没有组别，如大隐静脉曲张开展大隐静脉主干激光闭合术、慢性肾衰竭开展血液透析等，监管时需要相关医疗专家进行协助判定操作是否违规；监测指标不足，监管方式亟须更新以及医保、医疗联动较少，存在信息沟壑等。
未来如何进一步优化完善
面对此种情况，苏州也明确了下一步优化的方向：
（一）加强病案管理，提高病案数据质量。病案首页质量是影响医保结算清单质量的重要因素，医保结算清单的准确与完整决定DRG分组的质量。医疗机构要及时进行信息系统优化，医院信息部门需要严格遵照医保部门制定的政策与规则，对病历档案数据、费用信息、诊断及手术操作、病例入组等内容进行数据核对，提高病案数据的真实性和准确性。
（二）进一步完善监测指标体系，优化智能监管系统。目前制定的监测指标和规则完成了对医疗机构主要违规行为的初步监测，下一步应提高对拆分诊断、虚增诊断、调整诊断、高编低靠等违规行为的监测精准度。通过科学设计DRG付费模式下医保基金监管指标阈值边界及其测量策略，对医疗机构和医保运行可能存在的问题进行识别，有助于实现“全流程”审核评价标准，最终形成大数据下集查询、分析、审核、监管、评价于一体的医保基金智能化监测监管系统。
（三）加强对医院的宣教与指导，完善监管政策与法律法规。医疗机构需根据DRG支付方式改革的要求，坚持“合理检查、合理用药、合理治疗”原则，指导临床科室人员严格执行标准化诊疗方案，规范临床路径管理。采用院周会、进科室、行政业务查房、集中培训等形式宣传解读DRG支付方式改革制度，帮助医护人员特别是临床医生、病案质控人员弄懂弄通DRG支付方式改革的规则要义。严厉打击医疗违规行为，根据行为类型、涉及金额的严重程度出台相应的行政处罚标准，起到警示医务人员、遏制欺诈骗保行为的作用。
（四）构建医、患、保等多主体协同监管机制。当前欺诈骗保行为的复杂程度日益上升，仅凭单一部门难以实现全面监管。医保、公安、卫健部门需明确自身职责，进行执法联动，凝聚监管共识，努力实现多方协同。医保部门制定监管规则要充分听取医疗机构及医疗专家的意见，监管是为了规范医疗行为，而不是阻碍医疗发展，在规则的制定上要充分考虑临床某些特殊性和新技术的开展，遵循医保促进医疗发展，监管促进行为规范的原则。医疗机构作为医保基金的使用者，应主动规范诊疗行为，建立内部审查机制，督促临床科室进行自查和整改，在医院内实现医保基金使用的合理化。新闻媒体通过舆论引导和正面宣传，引导社会公众主动参与监督，落实举报奖励制度，拓宽举报渠道，建立案源线索登记制度和举报人信息保护制度，提高民众举报欺诈行为的积极性。通过多主体的监管合力，构建协同治理环境，有效防止和严厉打击医保欺诈行为。
作者 | 苏州市医疗保障局 徐军；张家港市医疗保障局 吴军 吴登非
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 徐冰冰 高鹏飞
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