2025年3月1日起，《上海市医疗保障条例》施行，回应医保商保衔接支持商业健康保险等民生关切。
用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，医保发展关乎民生民心。
2025年3月1日起，《上海市医疗保障条例》施行，并对医保商保衔接支持商业健康保险、医保便捷就医购药服务等热点关切一一回应。
“本市医疗保障事业发展已经进入到系统集成阶段，此次制定地方性法规正是为了把具有地方特色的创新探索改革成果予以固化，把制度优势转化为治理效能。”市人大常委会副秘书长、法工委主任阎锐表示。
审议中，市人大常委会委员们认为，“推进医疗、医保、医药协同发展和治理”写入法条是亮点之一。以往，相关改革往往零敲碎打，容易造成部门分割，改革成效也难以集成体现。“三医联动”入法，既利于形成制度合力，推动资源横向整合，也能更好地发挥医疗保障作用。
数据有序开放，激活商保价值
近年来，上海在深化医疗保障改革方面取得了较好成效。数据显示，截至目前，上海基本医保参保约2021万人，定点医药机构3835家，长护险定点机构1186家。
覆盖城乡各类人群的医疗保障体系，从很大程度上为患者减轻了经济负担。但一旦遭遇重大疾病，患者及其家庭仍希望寻求多一重保障。
“花一笔钱，购买一份保障，覆盖医保不予支付的费用”，商业医保应时而生。
但实践中，商业医保的表现未如预期。信息不对称、机构营销核保成本高、赔付率较低等问题频现。究其根源，医保商保数据未打通是关键。
“没有足够的医保数据作为支撑，保险机构无法对疾病趋势进行科学测算，又何谈合理定价？”调研中，市人大代表姚海嵩点出要害。他认为，在维护数据安全、保护个人信息和商业秘密前提下，释放医保数据的要素价值，才能推动商业医保产品创新。比如，“带病体”保险等创新产品，因为相关机构缺乏有效数据支撑，无法进行精准科学的测算、建模以及产品定价、风险评估。
实地调研本市数据平台的相关实验室后，他发现，运营以来，该实验室实现了“数据不出域，可用不可见”。“企业看不到底层数据，但可以通过提出需求，基于大数据进行测算和建模，作为业务创新支撑。”在数据赋能下，普惠型短期健康险产品“沪儿保”顺利完成测算，其接受既往症儿童投保，填补了市场上带病体保险的空白。
《条例》中也进一步明确：本市依法推进医疗保障数据开放利用和授权运营，释放数据要素价值，支撑医疗保障事业高质量发展。
各方共同破题，走出“不可能三角”
作为中国医药市场最大的支付方，医保基金如何在“保基本”的定位下，尽可能鼓励支持创新药械？
审议中，不少委员谈及业界流传的“不可能三角”——合理用药需求能满足、个人和医保基金能承受、药企创新投入有回报。
支持创新药械纳入商保不失为破题路径。一旦商保发展壮大，就能增强创新药械的支付能力，让供给、需求的循环顺畅运转。
本市部分商业医保已在积极探索。譬如参与人群较广的“沪惠保”，多款创新药械被纳入其保障范围。以肿瘤电场治疗仪爱普盾为例，其最高报销比例为70%。加上基金会慈善捐赠，患者年治疗费用最多可从50余万元降至15万元。
姚海嵩留意到，《条例》明确，本市支持将创新型强、疗效确切、临床急需的创新药品和医疗器械纳入商业健康保险支付范围。
此外，理赔便捷性也影响着商业医保的市场认可度。传统商保理赔中，患者需先行垫付治疗费用，再收集病历、发票、医疗凭证等资料申请理赔，不仅周期长，也带来较大的资金压力。为此，《条例》明确支持商保便捷理赔，参保人员的医保电子诊疗数据经本人授权后，可以用于商业健康保险产品理赔。此外，探索推动在定点医疗机构开展商业健康保险直接赔付，提高赔付效率。
市医疗保障局副局长曹俊山介绍，目前已在全市推广应用“电子医保码”，“脱卡就医”实现全市医药机构全覆盖。其中，全市所有120急救车上已实现医保移动支付。此外，还把互联网医院纳入医保定点范围，推进互联网购药医保支付，大力推进“一码付”“刷脸付”，已覆盖全市900余家医疗机构。
文字编辑：单颖文