作者：范 旻
新疆维吾尔自治区人民医院营养科主任，主任医师
新疆医科大学临床营养专业硕士研究生导师
新疆维吾尔自治区临床营养研究所所长
北京中医药大学首席岐黄学者（构建中医临床营养学科）
中国非公立医疗机构协会临床营养专业委员会主任委员
中国医师协会营养医师专业委员会首任常务副主任委员（主要创建人之一）
《临床营养网》专家顾问等
国家863项目“药食同源生物资源挖掘关键技术与产品开发”首席科学家， 国家重点研发计划课题《多学科协同促进老年围术期康复和改善远期预后的策略效果评价研究》课题负责人，“十二五”支撑项目《针对不同疾病的临床营养治疗研究》子课题承担者。等
擅长危重症患者的临床营养救治，曾参与国内100余家医院的危重症临床会诊，会诊意见明确实用，效果确切。
本文摘选自：《临床营养管理——基础、技能与案例》，化学工业出版社 P332-333
（图片来自微信公众平台公共图片库）
消化道手术围手术期肠道微生态紊乱的干预原则是针对腹部外科手术后微生态紊乱的特点，减少原籍菌群（厌氧菌）的破坏，促进革兰阴性菌等潜在致病菌的繁殖，维护肠道菌群的稳定，以减少消化道手术后潜在致病菌的定植，降低腹部外科术后感染的风险。
1．合理应用抗生素 对定植抗力的影响可作为抗生素选择的一个重要因素。一些抗生素可以 杀灭肠道需氧菌或兼性的革兰阴性菌，一过性降低或抑制肠球菌生长，而对真菌影响不显著，例 如萘啶酸、头孢克洛、头孢塞肟钠、多黏菌素、多西环素、诺氟沙星等。这些抗生素不干扰专性 厌氧菌的生长，因此不影响定植抗力。而大剂量使用β-内酰类抗生素一般会干扰定植抗力，例如 氯林可霉素、甲硝唑具有强杀灭厌氧菌的作用，故消化道手术后应尽量避免应用此类药物。
2．选择性去定植疗法 选择性去定植是定植抗力理论在临床的具体应用。其方法是在不 干预原籍菌群的情况下，使用抗生素选择性地杀死潜在致病菌，减少内源性感染的细菌移位来 源，以达到防治感染的目的。选择性脱定植有利于纠正消化道手术后肠道微生态环境的紊乱。 传统的选择性脱定植疗法是选择肠道内不吸收的、不干扰定植抗力的抗生素，抑制可能繁殖的 潜在致病菌。药物多为制霉菌素、两性霉素等，给药方式多为肠道内给药。随着微生态理论的 进展，近年有人提出在口咽部及会阴部局部应用不干扰定植抗力的抗生素，可进一步杀灭肠 道内繁殖并移位至此的潜在致病菌。鉴于原籍菌特别是专性厌氧菌在维持定植抗力方面的作 用，又进一步提出了保护厌氧菌的原则，称为SPEAR方案，即在全身应用抗生素时亦应选择 不干扰定植抗力者，以维持肠道内厌氧菌的数量，更好地发挥肠道内选择性去定植的作用。 SPEAR方案可应用于外科危重病人，对维持机体尤其是肠道微生态环境平衡，减少潜在致病 菌定植、繁殖和继发感染都具有明显效果。
3．“扶正”厌氧菌群 双歧杆菌是组成肠道原籍菌群重要的厌氧菌之一，是构成消化道定 植力的主要细菌，也是消化道手术后最易遭受破坏的专性厌氧菌群。口服双歧杆菌活菌尤其是 活菌制剂，对于维持肠道内微生态环境平衡具有重要意义。乳酸杆菌活菌不但可以维持肠道内 微生态环境平衡，维持原籍菌群的数量优势，抑制潜在致病菌的繁殖、生长，而且因其具有对 抗生素耐药、不易被灭活的特点，故具有更广阔的应用前景。此外，采取一系列积极的措施对 “扶正”厌氧菌群也具有重要意义，例如尽快恢复肠道的功能，减少抑酸剂的应用，维持肠道 内合适的酸碱度及理化水平，以及维持肠道微生态环境的平衡等。
4．微生态制剂的应用 消化道手术后，待患者的生理状态相对平稳时，可通过一些干预 措施改善肠道微生态，进而减少并发症的发生、改善患者的康复效果、缩短住院时间。 较多研究表明肠道微生态制剂（如益生菌活菌制剂）可以改善肠道微生态。动物研究显 示，给肠道微生态失衡的动物应用益生菌后，肠道菌群平衡得以重建，神经系统症状有所改 善，康复时间相对缩短。另一种有效的益生菌治疗模式，是应用产丁酸的肠道细菌组成的益生 菌。该类益生菌可以通过抗炎、调节线粒体内稳态和能量产生影响“肠-脑轴”，促进功能恢 复。围手术期使用益生菌活菌制剂能够抑制术后肠道杆菌科、梭菌和假单胞菌的丰度，降低术 后菌血症的发生率。利用益生元的前半乳糖寡糖靶向“肠-脑轴”，可以减轻手术后认知功能 障碍。在结直肠癌肝转移患者研究中，患者围手术期应用益生菌后，血清连接蛋白和内毒素水 平显著降低，肠道黏膜屏障功能恢复加快，炎性渗出减少，术后感染率下降。这可能与益生菌 的微生物相关分子模式、胃肠道黏膜的模式识别受体等有关。有研究表明，通过粪菌移植重新 编程肠道微生物群可改善胃肠功能，有利于创伤后机体功能的恢复。
5．肠道菌群移植 胃肠道手术后，极易发生肠道菌群紊乱，肠道微生态移植是近年来一 种新型的临床治疗手段。早在公元300—400年的东晋时期，葛洪就在《肘后备急方》中记载了 粪清治疗食物中毒和严重腹泻的经典案例，“绞粪汁，饮数合至一二升，谓之黄龙汤”。16世纪 李时珍在《本草纲目》中也记载了口服粪水可以治疗严重腹泻、发热、呕吐和便秘等疾病。借 鉴前人的经验，在临床实践中可采用粪菌移植进行治疗，该方法是通过将制备的粪菌液注入患 者肠道内，使得健康供体的肠道菌群进入患者体内病灶，以期达到改善或者纠正患者术后肠道 菌群失调、减轻患者病痛、促进术后康复的目的。 有研究显示，在肠道微生态移植治疗后，60例胃肠道术后菌群失调患者中有57例痊愈， 痊愈率95%；3例治疗7天有效，治疗总有效率100%，提示肠道微生态移植作为调控肠道菌群 的手段在胃肠道术后菌群失调患者中具有较为确切的临床疗效，具有一定的临床应用价值。
同时，患者治疗后的C反应蛋白、降钙素原水平及腹泻Hart评分皆明显低于治疗前，一定程度 提示肠道微生态移植可改善胃肠道术后菌群失调患者的全身炎症反应，减轻腹泻等临床症状程 度。研究中，患者在治疗与随访期间较低的相关不良事件发生率，则一定程度上反映了肠道微 生态移植的安全性。同时，移植粪菌供体的健康情况，样本的检测、制备规程与技术，伦理评 估与论证等众多环节的严格把控，对肠道微生态移植治疗的开展具有重要意义。
6．其他 中医（中药、电针等） 治疗也有助于维护肠道微生态平衡。研究表明，天然药 物对创伤所致的肠道机械屏障、免疫屏障、生态屏障损伤及抑制肠道细菌移位具有明显效果。 研究表明，加速康复外科指南或共识中的一系列措施也有一定的改善效果，如强调早期下床活 动、早期恢复进食、早期停用阿片类镇痛药等，但对肠道微生物群和肠道愈合的影响程度尚不 清楚，其确切作用机制仍需进一步研究阐明。
【小结】
消化道手术患者的恢复离不开肠道微生态的重建与管理，肠道菌群失调的延续与多种术后 并发症的发生密切相关。消化道围手术期的多种干预对肠道菌群的构成和功能可带来不同程度 的影响，并可能有助于微生物菌群的重建过程。例如在术前维持肠道菌群稳定，降低关键病原 微生物的定植，强化共生菌或益生菌的作用；在术后加快肠道菌群的重建，有效减少术后并发 症的发生，促进患者术后恢复，从而提高消化道手术的治疗效果。
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参考文献：略。