许多人有所不知的是，新中国在建国初期迅速地在全国推广开农村三级卫生保健网，很大程度上改善了农村的卫生水平，但本文的重点并不在于叙述此事，而是放到日后的文章去讲。
但应当指出的是，农村三级卫生网的构想并非诞生于新中国成立以后。事实上，农村三级卫生网的概念起源于民国时期的20年代末到30年代初，这一事物的雏形最早产生于乡村建设派（以下简称“乡建派”）的社会实践。
乡建派试图解决中国农村的现实问题，但又不愿用暴力革命行动（“俄国共产党发明的路”）让传统的中国乡村社会发生剧变，他们试图走一条不反对蒋介石独裁统治、不反对当时中国农村封建体系的“温和乡村建设之路”，从而实现国家的进步发展。
从1926年开始，乡建派的晏阳初等人于河北定县开始实施他们的乡村建设试验。当时国内顶尖的医学院北京协和医院也参与到了这项计划，在河北定县建立起了区（县）-乡-村三级医疗机构，这就是后来农村三级卫生保健网的雏形。
不过，当时的“中华民国”及蒋介石南京当局腐败无能的客观环境决定了乡建派没有能力把这一套适合乡村现状的医疗模式推广到全国。
直到新中国成立以后，伴随着经济发展、国力增长和由最高领导人毛泽东发起的一系列声势浩大的政治运动（如赤脚医生），农村三级卫生保健网模式才得以在全国推广。
起源
1932年1月16日，北京火车西站，29岁的公共卫生学者陈志潜登上了开往河北定县的火车，由于没有座位所以他只好坐在地板上。经过12个小时的走走停停，火车终于走完了不到100英里的路程抵达目的地（陈志潜.中国农村的医学：我的回忆[M].第82页）。
陈志潜，1903年出生于江西华阳，1924年进入北京协和医学院本科，1929年毕业，1930年前往美国学习公共卫生学，之后又前往德国学习。之后通过美国公共卫生学家兰安生（John B.Grant）的推荐，陈志潜前往河北定县，参加晏阳初开展的乡村建设实验，接替这里的卫生主任姚寻源，负责卫生工作。
晏阳初（前排居中）、甘博与同事在北京
20世纪20年代 ，五四运动之后，平民教育在中国得到了一定程度的发展。1923年3月，知名的教育家晏阳初组织建立了中华平民教育促进会并担任总干事。
随着平民教育的发展，晏阳初逐渐意识到，分布在广大农村的逾三亿农民更需要平民教育，这使得他的观点愈发倾向于推动乡村建设，发展乡村教育。1926年，晏阳初领导的中华平民教育促进会选定河北定县作为实验区，准备开始他的乡村建设实验。
在晏阳初看来，当时的中国农民身上有四大顽疾：“愚（缺乏知识），贫（贫穷），弱（身体素质差），私（不善于互助协作）。”
要解决这些问题，需要一揽子方案来予以改善。按照晏阳初的设想，在乡村开展的平民教育应当“以识字教育治愚，以生计教育治贫，以卫生教育治弱，以公民教育治私 ”，从而实现乡村的发展。
普及平民教育的乡建派书记们，1931-1932
其中，要改善农民身体“弱”的问题，晏阳初主张“普及卫生知识，训练卫生习惯，用公共的力量谋公共的卫生，以提高其健康生活，使人人成为强健的国民”（刘慧.晏阳初与陈志潜的乡村公共卫生职业教育思想与实践[J].职教论坛,2012(13):93-96.）。
要改善人民的体质，需要医疗系统的支持。1929年，经过兰安生介绍，晏阳初任命了北京协和医学院1925年毕业生姚寻源为卫生处的第一任主任，在定县建立一套医疗体系。
但是，尽管姚寻源来自农村，但他在学习医学之前受到过传教士的培训而且在保定的一家教会医院担任过医助，这就使他在不知不觉中形成了一种把医院视为医学工作中心的观念。因此，姚寻源所采取的措施就是建立了一所区医院并开展了一些临床工作，这显然对于散布在数以百计村庄中的普通农民来说意义不大。
1931年，姚寻源前往美国进修，对于这个空出的职位，兰安生推荐了协和医学院1929年毕业生陈志潜担任这一职务。
青年陈志潜
相比于前任，陈志潜此时已经取得了哈佛大学公共卫生学硕士学位。而且陈志潜曾师从于长期参与公共卫生工作的兰安生教授，后者是社区保健概念的提出者，以卫生防疫为重心的模式。
在随后的五年中，陈志潜在定县创建的医疗系统作为一种新的模式，影响全世界的医疗系统建设。
现实问题
在接管定县的医疗系统建设工作之前，陈志潜试图通过各种渠道了解定县的卫生状况。一些研究者早在数年前就已经在定县开展了研究。
李景汉博士率领的一个研究小组在8年之前就来到定县进行社会调查。根据之前的调查，定县有大约40万居民，年人均收入约30元（约合15美元）。但之前的社会调查只提供了很少关于居民健康的信息。
民国年间定县的城墙、城楼与田野
在陈志潜看来，制定卫生计划之前，首先应该对定县居民的健康状况进行一次调查，收集足够多的信息。晏阳初以及“中华平民教育促进会”的其他领导者对于陈志潜的这一观点持怀疑态度，因为之前还从来没有这样的先例，即以现场调查作为制定卫生规划的的基础。
陈志潜采用了抽样调查的方法，以定县的大约45000名居民作为一个样本开展健康调查，从而了解整个定县约40万居民的卫生状况。
这项调查的结果展现了20世纪30年代初中国极端恶劣与悲惨的卫生状况：农民缺医少药，婴儿死亡率很高，传染病广泛流行。
定县的人口出生率和死亡率分别为40.1‰和32.1‰。新生儿死亡率达到了199‰，破伤风是主要死因。
分析了2030例死者的死因所得出的结论是，其中37%的人可以通过采取预防措施而使其不发病，另有32%的人如果及时得到适当的治疗就能够好转。
这项研究也调查了当地医疗系统的状况。整个定县有446名医生以及约370个药铺。在定县，医生的数量（446）超过了村庄的数量（453），理论上平均每个村都能分到一位医生。
然而这些所谓的“医生”中的大部分都没有接受过专门的医学教育，甚至还有很多是文盲，既不是西医也不是中医（不会把脉）。
他们中的大多数人与其说是医生，倒不如说是以出售草药为副业的农民。
而且医生的分布也是不均匀的，并不是每一个所有村庄都能接受到这些草药“医生”的服务，有226个村根本没有医生（张照青,赵颖.论定县农村卫生实验及其历史地位[J].保定师范专科学校学报,2007,20(3):97-99.）。
现实是，30%的农民在死之前没有得到任何医疗服务。
面对这样的现实，陈志潜意识到，一所现代化的医院和或者几个诊所对于改善全县辖区内数百个村庄居民的医疗情况并不能起到什么益处。
要想改善普通民众的健康，必须把医疗系统扩展到乡村基层。只有这样做，才能把现代医学的知识传播到底层农民当中并加以运用，改善民众的身体素质。
不过在设计一个理想的医疗系统之前，经济是必须考虑的问题。考虑到当地的医疗开支，平均每人每年在医疗上的支出只有大洋三角——实在是微不足道的支出，但农民很难承担更多花销。
如果走个体医疗的路线，每人三角钱是什么也干不了的。如果把农民的医疗支出集中起来，或许能干一点事情，但其实也是杯水车薪，没有一个村能持续供养一名医生，甚至供养一名护士也是做不到的……
三级卫生保健网的设想
在定县，行政机构划分为三个层级。最高的层级是区，区以下有若干个乡，而最低的层级是村，每个乡有40-100个村。
在陈志潜看来，要建立一套适合定县情况的医疗系统，不应该像西方那样把医院或者诊所看作是卫生工作的中心（那样做的话，很多村庄根本接触不到任何医疗），而应该依托已有的三级行政机构，建立一套自上而下深入基层的卫生保健系统，使得每一级卫生机构都能得到行政机构的监督和支持。
陈志潜全家合影于定县住房外
位于定县东部的乡村建设试验区包括62个村庄的10,445户人家，约58,000人。（景军.现代预防医学在乡土中国的实践源头和本土化过程：定县实验[J].西南民族大学学报：人文社会科学版,2018,39(7):1-6.）
首先建立起来的是隶属于区行政管理单位的卫生机构，是全区的卫生中心，称为“保健院”，设在一个集镇。这并不是一家单纯的医院，它的的作用不仅仅是为患者提供医疗服务，它的另一项任务是帮助民众学会如何维持健康。区卫生中心除了一所医院以外，这里还有一个行政管理办公室，一个实验室和一间培训用的教室。
作为区卫生中心的保健院配置最为齐全，有五十张病床，负责住院治疗，用来诊治重病患者，配有医生两人、医助两人、化验师一人、护士八人、药剂师一人。保健院有专门的卫生行政人员，负责统筹管理全区的卫生防疫工作。培训护士和助产士也是区卫生中心的职责。
在区卫生机构管理之下的是各式各样的乡卫生站（保健所），乡卫生站是最低级别的诊疗机构，配备有一名专业医生，负责日常接诊病人。同时，乡卫生站也负责培训、监督、管理各村的卫生工作者。
管理人口约三万之区域，保健所之人员有医师一人，护士一人，工役一人。保健所之职务有四：一、保健员之训练与监督；二、逐日治疗；三、学校卫生与卫生教育；四、传染病预防（张永刚,杨红星.近代视野下的定县卫生实验区[J].历史教学：高校版,2008(3):24-28）。
而在最低行政层级的村，陈志潜设置的是村级保健室。为每个村配备一名医生在当时是不切实际的。不过，尽管陈志潜计划中为村配备的卫生人员不具备诊治患者的能力，但它却是普及卫生知识、开展防疫工作所必不可少的环节。村级保健室的工作主要有三个部分，一是接种牛痘，二是记录村内人员出生死亡，三是急救。
村-乡-县三级卫生保健网无疑是陈志潜的卓越创造，面对农村糟糕的卫生状况，陈志潜没有把医疗机构作为工作的核心，而是依托县以下的行政机构建成了一套自上而下逐级展开的网状卫生系统，上一级的卫生机构管理、监督下一级卫生机构，以期实现整个乡村地区的卫生动员，确保民众的健康。
陈志潜开创的三级保健网将会在未来覆盖整个中国的农村，但那是蒋介石败亡孤岛，中华人民共和国成立之后的事情了。
基层卫生工作者的在地化培训
卫生保健，不仅仅是为得病的人提供医疗使之康复，与之同等重要的事情是避免人生病。新式的接生方法可以避免破伤风，对水井消毒可以减少水中的病原体，接种疫苗可以使人体对一些病原体免疫……对于民国年间卫生条件极端恶劣的乡村地区，日常预防工作在卫生中的重要性并不低于诊疗。
30年代定县的新型高质量学校用井
在陈志潜来到定县的七年之前，他的老师，美国公共卫生学家兰安生（因为其“打苏联牌”倡导面向大众的预防医学——兰安生得到了一个绰号：“医学界的布尔什维克”）于1925年在北平创建了一个实验性质的卫生机构——北平第一卫生事务所，管辖一个有大约10万名居民的地段的卫生防疫工作。
在这个卫生项目中，“把区内划分为20个地段，每个地段人口约有5000居民。地段居民的卫生保健工作，由10名公共卫生护士和若干护士实习生，通过家庭访视来实现。”通过这种方式，掌握整个辖区内的疫情情况并及时予以应对。（王勇.兰安生与中国近代公共卫生[J].南京医科大学学报(社会科学版),2013,13(01):13-17.）
但是，陈志潜在农村面对的情况是不同的。在农村，居民的分布是极其分散的。平均每个村有数百名居民，这就是一个普通农村人日常活动的范围，村与村之间、村与乡之间没有良好的交通网络。为了把医学知识普及到基层，就只能把最基层的卫生机构设置在村一级，也就是把卫生工作者派往一个个偏僻的村落。这就需要相当多的卫生工作者。
兰安生在北平城区的卫生防疫可以就近得到协和医学院在人力物力上的有力支持。但是在农村，陈志潜无法招募到足够的专业卫生工作者，况且即使真的从外面弄来了足够多的专业卫生人员，每个村庄的医疗经费也无力支付其费用，更不用说外来的专业卫生人员与当地人之间几乎是必然存在隔阂。
而且在当时，另一个值得重视的问题在于，在当时的中国乃至世界上除苏联外的极大多数国家，现代医学的运行往往伴随着高额钞票和暴利，陈志潜日后在1934年的一篇文章中不满地表示：“最漂亮的医生，应用最漂亮的器具与言语，专门伺候社会上极少数的阔老爷姨太太，是今日大多数知名医师的勾当。”
：巧了，被尊为“西方世界第一个设计全民医疗服务体系之人”的白求恩也曾说过“富人有富人的肺结核，穷人有穷人的肺结核。富人康复，而穷人——死亡。”因此白求恩在访问苏联后也对其全民普及性的保健医疗极为推崇。
这种依靠少量高素质精英、以私人诊所为中心的医疗模式在农村是不可能推广的，陈志潜断言：“乡村卫生工作，在今日中国情形下，决不能依赖专家。”
“美国布尔什维克医生”兰安生在北平创建的卫生事务所在当时的国际公共卫生界也是一个创举，把卫生工作与社区人群结合起来，集中精力推广疾病预防，但这个项目的运行仍然完全依赖专业人员，并不适用于陈志潜在定县面临的情况。
“半个布尔什维克”兰安生在北平所推行的公民健康体系仍需要协和医院的专业医疗人才支持
既然没有足够的专业人员，能不能开展卫生人员的在地化培训，从当地居民中挑选一部分人承担一些简单的卫生防疫工作？在卫生普及化的道路上，陈志潜比他的老师走得更远，他闯出了一条新的道路——从当地农民中选择合适的人员加以适当的卫生培训，使之成为在村卫生室工作的卫生工作者。
卫生工作需要一定的文化水平，中华平民教育促进会在当地开展的平民教育运动提供了相当多的识字农民，这是一个有利条件。
陈志潜决定突破大胆利用当地居民参与卫生工作，突破了那种局限于依赖专业人员的旧模式，他实践的模式将会在未来造福于众多发展中国家。
为了限制支出，村保健员的受训内容是极端简化的，培训周期只有十天。完成培训之后，保健员会回到各个村开展工作。每个保健员领取一个价值3元、内置12种药品的小药箱（包括阿司匹林、眼膏、绷带等）（杨念群.再造“病人”：中西医冲突下的空间政治[M].第184页），他的职责就是使用这些药品为村民服务，种牛痘，以及登记村中每个人的出生死亡，每人每年大约需要15元大洋。
不过后来有些人错误地解读了史料，误以为这15元大洋是付给保健员的报酬。其实这15元是一名保健员使用的各种医疗用品的开支，保健员并没有薪水。显而易见，保健员从事卫生工作无疑会占用相当一部分可以用于耕种或者农副业的时间，这显然会影响担任保健员的农民的收入。
在陈志潜看来，村保健员并不是一种新的职业。这意味着，保健员制度的运行很大程度上依赖于乡村内部的伦理道德，试图以村庄内部人与人之间的纽带作为迫使保健员坚持工作的动力，换言之，这是一种乡土的人情网络在督促保健员做这项无报酬的工作，保健员的任务被设定为一种不收报酬的责任，“当时对他们的酬劳主要是精神上的”。
村卫生统计资料员在定县收集资料
这需要很高的道德和服务精神，因此，这项工作不是随便一个农民都可以担任的。对于保健员的选择，陈志潜求助于中华平民教育促进会在乡村建立的平民学校，由平民学校的同学会推荐合适人选作为村保健员。
保健员担任村单位卫生工作，由每村平民学校同学会自选会员一人，以热心服务忠实可靠身体健全而年龄在二十岁以上三十五岁以下者为合格。保健员须先在保健所受初期技术上之训练十日，俾对于各项工作均能确实胜任。训练工作包括讲授与实习，由保健所医师担任之。
后来有人据此把陈志潜在定县培训的村保健员认定为毛泽东时代“赤脚医生”的起源，不过陈志潜倒是很谦虚地在他的回忆中表示，基于村庄的非专业卫生人员早已有之，“从无法追忆的时间起，中国的村民们一直从其他比自己医学知识稍多一点的村民那里请教以获得药方”。但也决不能低估陈志潜在定县的尝试。
诚然，农村一直都存在那种平时以务农为生、稍通一点医术的农民，但是他们之前从未接受过标准化的培训。
而陈志潜借鉴了传统社会中一直存在的这种身份，通过标准化的短期培训，使一部分农民成为了现代卫生知识的普及者。从古代的半农半医，到60年代的赤脚医生，陈志潜在定县的培训出的村保健员是其演变过程的重要一环。
实践
就在陈志潜在定县开展工作的第一年，1932年，第一所乡卫生站被建立起来，作为区保健院与村保健室的中间环节。与之同时展开的是对于村保健员的培训，因为村保健员的培训工作由乡卫生站负责。用没有接受过正规教育的农民去参与卫生工作，这是一个前所未有的事情，陈志潜因此招致了一些反对，有一部分来自中华平民教育促进会。不过后来陈志潜说服了中华平民教育促进会的上层，培训保健员的工作得以展开。
陈志潜亲自参与了第一批卫生员的培训，明确了培训的重点着眼于当前的卫生问题，用不超过十天的时间为学员传授七门课程。
除了接种牛痘、登记人口出生死亡、急救这三项工作以外，村保健员的使命又增加了两项，分别是宣传卫生知识和改良水井。
定县模式强调向普罗大众灌输健康意识，在这张照片中儿童游行队提醒村民预防注射的重要性
陈志潜此时认为不应该让保健员去参与对病情的诊断，他认为保健员面对一位病人要做的事就是把这个人安排到乡卫生站接受诊断和治疗。
毕竟此时他培训的保健员只有十天时间学习，而不是像毛泽东的赤脚医生那样至少有3-5个月的培训。
陈志潜逐渐意识到，如果不能给予村级保健员适当的经济补偿，这项工作也是难以持久的。毕竟，如果只是把保健员看作是志愿者的话，十天培训还算够用。但如果要让村保健员长期担负卫生工作，就需要更多的培训，提供一定物质报酬也势在必行。
“（培训期间）校友会对每个志愿者提供免费午餐；培训完成后，给予志愿者精神上的支持，如地方行政官的表扬或按照成绩标准发给少量的年终奖金。”（王丽君,杨竹,吴小翎.定县模式村卫生员运行机制探讨[J].医学与哲学：人文社会医学版,2010(7):78-80.）
保健员可以使用的药品仅局限于下发的药品，而不包括农村的一些基于过去经验的药物。在中华平民教育促进会的上层人士看来，传统的医学经验虽有可取之处但需认真整理分析，暂时不能贸然使用。
“定县实验”中，乡卫生员在治疗一名结膜炎病人
这种态度在一定程度上说是有一定道理的，但需要指出的是，这种做法妨碍了村保健员模式的推广，毕竟长久以来中国农村的农民都依靠土方草药来减轻病痛，即使是安慰剂也总比什么都没有更好。
在1932年，只有一个卫生中心和两个乡卫生站。到1934年，村保健员的数量增加到80名，登记地区的人口总数达到了103087——这意味着全县1/4的人口进入了卫生中心的统计之中。
更进一步的调查统计得以展开，更深入的调查显示，定县婴儿死亡率为185.2‰，5岁以下人口的死亡占到了总死亡数的44.5％……这无疑显示了当地乃至全中国依旧恶劣的卫生水平。
但是随着工作的深入情况正在好转，产后败血症、新生婴儿破伤风的死亡率总体上出现了下降，卫生普及工作的成果逐渐显现。而且就在1934年，华北地区爆发了严重的霍乱疫情。定县的卫生防疫系统成功地经受了考验，“全县只发生少数几例，且无一人死亡”（张照青,赵颖.论定县农村卫生实验及其历史地位[J].保定师范专科学校学报,2007,20(3):97-99.）。
陈志潜设计的区-乡-村三级保健网显示出了对抗传染病的效能。这套医疗体系并不是由一个个诊所组成的私人商业医疗系统，而是依托行政管理体系自上而下监督、自下而上运行的、兼顾治病和防病的卫生系统。
整个系统的各个层级之间密切联系，“区级医生定期接触乡级医生，乡级医生定期接触村保健员，村保健员定期接触村民”，从而把卫生工作推广到尽可能多的人群中，指导整个社会的卫生防疫。
陈志潜麾下的乡保健所医生为儿童注射伤寒疫苗
到1935年，村保健员增加到220名，这意味着全县一半的村庄有了保健员。在这一年，接种牛痘的人数达到14万人，乡卫生站接诊病人6.5万人次以上。区卫生中心的保健院接诊了626名病人住院，并成功完成了259例手术。
到1936年，天花在河北定县已经基本绝迹。
定县的卫生体系一直运行到1937年，而日本侵华战争导致定县的卫生试验不得不终止。
陈志潜的定县实验得到了国际上的关注，国际联盟派官员到定县参观并实地考察，并且邀请陈志潜前往国外介绍他的经验。
至于在国内，尽管蒋介石当局的卫生署早在1934年已经宣布要把陈志潜在定县建立的模式在全国推广。但即便是采用尽可能节省资源的定县模式，蒋介石当局的残暴、无能、腐败、以及“中华民国”贫弱的国力和几乎不存在的动员能力注定了他们无法将这一模式推广到全国，甚至立刻推广到几十个县也是不能实现的。
国民党军队劫掠后满目疮痍的中国农村
因此，乡村建设派“改造中国”努力也只能局限在一个不到50万人口的定县。
直到1949年中华人民共和国成立以后，陈志潜所开创的三级卫生保健网才逐步在接下来的数年内由中国共产党及人民政府推广到全国，并在60年代中期得到进一步的发展。
作者：geosmin