作者：医法汇
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案情简介
患者王先生（37岁），以“腹痛、恶心1天”之主诉到县医院住院治疗，入院后进行了上腹部及胸腹主动脉CT检查，初步诊断：“1、腹痛原因待查；2、高血压病2级；3、肝囊肿”。医生为其采取静脉输液等治疗，但疼痛症状并未减轻。
入院次日11时，医生给患者做了胃插管检查，其即出现不舒服症状。12时30分，患者出现“呼之不应，呼吸困难等危急情况，医生对患者进行抢救。13时50分，急诊行胸腹主动脉MRI检查，MRI提示：主动脉夹层动脉瘤，纵膈、心包积血。双侧胸腔少量积液。此时得出入院诊断：1、主动脉夹层动脉瘤破裂出血；2、肠梗阻；3、高血压病2级；4、肝囊肿。14时，患者因主动脉夹层动脉瘤破裂出血，导致心包填塞，呼吸循环衰竭死亡。
患者家属认为，在患者入院后直到病危，医生为患者开具了多项检查，仅在腹部DR检查中，检查出患者患有“肠梗阻现象”，未检查出患者的真实病因，直到患者生命悬于一线时，医生才开具MRI核磁共振检查，此时才得出入院诊断，县医院不但存在明显的漏诊、误诊，事发后为掩盖事实和真相，还肆意捏造、篡改患者病历资料，起诉要求县医院赔偿各项损失共计270余万元。
法院审理
诉前证据保全，法院提取了患者在县医院住院电子病历的历次操作印痕、操作时间和操作人员信息；封存了患者的电子病历。经查后台显示，县医院于患者死亡后第5天修改包括入院记录、死亡记录在内的电子病历操作印痕5次。医疗损害鉴定过程中，患方对封存病历提出异议，要求县医院提交对病历历次修改、提交、撤回的详细内容，恢复病历制作的原始过程。因县医院使用的信息管理软件系统不具备恢复病案修改痕迹的功能，无法还原出修改之前的病历，导致不能向鉴定机构提供完整病历，鉴定机构终止了鉴定。
一审法院认为，县医院在患者死亡5日后还在多次修改病历，无显示修改内容不能做合理说明，故存在不当修改患者病历资料的行为，违反国家病历管理规范。该不当修改行为导致无法判断病历的客观真实性，丧失相关司法鉴定基础，县医院应对其不符合规范的修改行为和导致无法进行司法鉴定的后果承担相应的法律责任。但考虑到本案患者身患多种疾病，其死亡与自身身体情况也有一定原因，酌定由县医院承担50%赔偿责任，判决其赔偿患方各项损失共计31万余元。
医方不服，提起上诉。医方认为一审中其已向法庭提交《电子病历修改操作痕迹30页》，该证据显示入院记录仅修改了入院诊断，死亡记录延迟书写是因为患者死亡后，家属到医师办公室吵闹，并封堵医院大门，导致未能在患者死亡后24小时内完成死亡记录。患方应当举证证明医疗行为存在过错（包括病历修改是合法修改还是违法篡改）及与患者的损害后果之间具有因果关系，否则应当承担举证不能的法律后果。二审法院判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
病历是记录诊疗行为的载体，是医务人员在对患者诊疗过程中形成的记载患者病情及医务人员诊疗活动的专业技术性文件。在医疗损害责任纠纷案件中，病历是最主要的证据，兼有当事人陈述、专家意见、书证等类型证据的特点。特别是在医疗损害鉴定过程中，病历的真实性问题往往是医患双方，特别是患者一方关注的重点。随着电子技术的发展，信息网络应用的普及，医疗机构电子病历应用越来越广泛，在涉医法律争议事件的调查处理过程中，电子病历的真实性问题在医疗损害责任纠纷案件中日益被患者一方所关注，审判实践中医患双方因电子病历真实性问题而引发的争议越来越多。
为规范医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，原卫生部结合医疗机构管理和医疗质量管理的形势和特点，制定了《病历书写基本规范》（以下简称《规范》），作为医疗机构病历书写的基本规范和标准要求。该《规范》明确规定，入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。本案中的医疗机构在患者死亡后5天存在修改病历的行为，故此被一审法院认定为违反了《规范》的规定，推定其存在医疗过错。
对于电子病历的修改在患者住院期间医务人员发现病历记载内容与患者实际情况、诊疗情况不符，或者存在不够准确的情形，医生可以随时修改。但是应当依照病历制作、修改权限，或者履行相关审批手续后，在原文件上据实改正相关信息的活动，并保留修改痕迹。对于已经提交上传的电子病历文件原则上不得更改，如果发现电子病历内容确有错误、遗漏、不准确等情形，可以在电子病历系统中对需要纠正的内容进行标识，并在该内容处以附注的方式进行纠正性记录，并说明补正的原因，补正者签名、注明日期，对补正的信息给予痕迹保留。
客观、真实、准确、及时、完整、规范的书写病历不仅是《规范》的规定，医疗质量安全核心制度要点之病历管理制度也作了同样的规定，并且进一步要明确病历书写的格式、内容和时限。实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度，保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。
病历修改虽然不会直接导致患者死亡的损害结果，但可能会导致病历资料失去真实性和原始性，从而导致无法对医方是否存在医疗过错、医疗过错行为和死亡结果的因果关系以及过错参与度进行司法鉴定。本案中医方即因无法还原出修改之前的病历内容，导致其不能向鉴定机构提供完整病历，被法院判决承担了相应的医疗损害责任。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）