高州市石仔岭街道“8·3”一般高处坠落事故调查报告
2024年8月3日17时许，郭某为**公司仓库的铁皮屋顶刷防晒漆时，意外从屋顶跌落至地面受伤，经抢救无效死亡，事故直接经济损失55万。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，高州市人民政府成立了由市委常委、常务副市长任组长，市应急管理局局长任常务副组长，成员由市公安局、市司法局、市住房和城乡建设局、市应急管理局、市总工会、石仔岭街道办等有关人员组成的高州市石仔岭街道“8·3”一般高处坠落事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置和人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施建议。现将有关情况报告如下：
事故调查组经综合分析认定： 高州市石仔岭街道“8·3”一般高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
一、基本情况
（一）相关企业的基本情况
广东**劳保用品有限公司（简称“**公司”，下同），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91440981MADH******，法定代表人：刘*斌，注册资本：人民币捌佰壹拾叁万元，成立日期：2024年04月09日，住所：高州市蒲康工业园工业大道*号厂房（住所申报），经营范围：一般项目：劳动保护用品生产；劳动保护用品销售；皮革制品制造；皮革制品销售；特种劳动防护用品生产；特种劳动防护用品销售；服饰制造；服饰研发；服装辅料销售；服装辅料制造；服装服饰零售；服装服饰批发；互联网销售（除销售需要许可的商品）；货物进出口；技术进出口；国内贸易代理。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）许可项目：第一类增值电信业务；第二类增值电信业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
（二）事故有关人员基本情况
1.郭*，死者，男，33岁。
2.刘*裕，男，17岁，是郭*的外甥，事故发生当天和郭*一起到仓库工作。
3.刘*烁，男，汉族，51岁，事故仓库的仓管，事发时，在场人员之一。
4.刘*斌，女，汉族，55岁，是**公司的法定代表人。
5.梁*强，男，汉族，55岁，是**公司的厂长。
6.苏*科，男，汉族，46岁，其出租厂房给**公司作仓库使用。
（三）涉事仓库有关情况
事故建筑属于钢结构彩钢瓦面单层厂房，位于高州市石仔岭红荔路311号后，占地面积约650平方米，最高点约7米高。苏*科租赁邹*武、邹*兴所有的土地，于2016年10月开始建设，建成后用于出租给他人使用。
2018年3月1日，苏*科与刘*斌签订租赁合同，苏*科租赁位于高州市石仔岭红荔路*号后的铁棚（实用面积650平方米）给刘*斌用于经营、工场、仓储使用。租赁期为五年，即从2018年3月1日起至2023年2月28日止。租赁期到后，苏*科与刘*斌没有继续签订租赁合同，口头约定继续租赁，内容与原来一致。
刘*斌租用高州市石仔岭红荔路*号后的铁棚用作公司仓库，方便包装、分拣、运输。
（上图为事故厂房俯视图，红圈处为事故天窗位置）
（事故天窗上下拍摄图）
（四）工程有关情况
2024年7月28日，**公司的采购张*玲转发了她和老板刘*斌的微信聊天记录给梁*强，让梁*强联系人做刷防晒漆的工。梁*强直接打电话给郭*，谈好的价格是做工费每平方米2元，材料费每平方米4元，总共每平方米6元包工包料，厂房铁皮屋顶总面积1400—1500平方米，总金额9000元。谈好后，梁*强把郭*的联系方式发给采购，后续为了满足**公司对公账户开发票的要求，郭*提供了高州市**建材批发经营部的银行账户，由张*玲制作好购销合同发给郭*。双方没有签订任何纸质合同。
该装修工程投资较少，根据《建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款的规定，可以不申请办理施工许可证1。
1《建筑工程施工许可管理办法》第二条第二款 工程投资额在30万元以下或者建筑面积在300平方米以下的建筑工程，可以不申请办理施工许可证。省、自治区、直辖市人民政府住房城乡建设主管部门可以根据当地的实际情况，对限额进行调整，并报国务院住房城乡建设主管部门备案。
郭*与高州市**建材批发经营部没有任何雇佣或者从属关系，他从高州市**建材批发经营部进货，并且借用**公司账号结算工程款，**经营部扣除税费后将所有资金全额划转给郭*，月底与郭*结算一次材料费。
二、事故发生经过
2024年8月3日上午9时左右，郭*和刘*裕到达**公司位于石仔岭街道红荔路的仓库，自行开展屋顶喷防晒油漆的工作。郭*拿喷枪爬上仓库铁皮屋顶喷防晒油漆，刘*裕在下面调油漆，用一条长长的塑料管连接油漆桶和油漆喷枪，通过塑料管将调好的油漆抽上屋顶，从喷枪喷出来。
郭*早上喷完了一半屋顶的防晒漆，下午两点多开始喷另外一边。下午5点多，刘*烁在仓库里打包出库，听到砰的一声，跑过去看到郭*从屋顶的采光窗口坠落，躺在仓库水泥地面上，身上缠绕着两圈油漆喷枪的胶管，地上一大摊血。
三、事故处置情况
（一）事故救援情况
看到郭*躺在地上，刘*烁和刘*裕摸了摸他的脉搏，发现很微弱。刘*烁一边打电话给老板报告事故，一边喊其他工友打120急救电话。十多分钟后，120救护车到达，抢救了半小时左右，宣布抢救无效死亡。
（二）事故信息报送及响应情况
2024年8月3日18时21分17秒，石仔岭派出所接110指令，高州市**劳保制品有限公司仓库，有一名男子在仓库楼顶刷油漆时意外掉落，经120到场抢救无效死亡。接报后，石仔岭派出所联系报警人并迅速前往现场进行处置。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，高州市委、市政府高度重视，并要求迅速查明事故原因，认真做好善后工作，吸取事故教训，维护社会稳定。市卫健局、石仔岭街道办、石仔岭派出所等相关职能部门先后到达事故现场开展应急救援和事故善后处置工作。2024年8月4日，死者家属与**公司达成赔偿协议。至此，善后处置工作已经全部结束。
（四）应急救援评估
经评估，本次事故相关人员能快速拨打120急救电话请求帮助，充分利用人力对伤亡人员开展抢救；各职能部门能快速响应，及时控制处理事故，虽未能抢救回重伤人员，但能积极协调处理善后工作，对社会没有造成较大的影响，本次事故应急救援处置及时、措施得当。
四、事故原因
（一）直接原因
郭*无施工资质、无高空作业证、未佩戴劳动防护用品、未采取安全防护措施，到仓库屋顶进行洞口作业的时候，不慎在屋顶的采光口跌倒，撞破采光瓦，跌落到仓库内的水泥地面，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.**公司把刷防晒漆的装修工程发包给不具备相应资质条件的个人郭*，未签订安全生产管理协议，对施工现场安全检查及管理不到位，未及时消除生产事故隐患，导致事故发生。
2.刘*斌，作为**公司法定代表人，制定的本单位全员安全生产责任制无考核标准，未健全并落实本单位全员安全生产责任制；其把刷防晒漆的工程发包给郭*，未查验郭*的施工资质资格，也没有到施工现场督促检查施工作业，未能及时发现并消除郭*未佩戴劳动防护用品、未采取安全防护措施到仓库屋顶进行洞口作业的生产安全事故隐患，未履行安全生产主要负责人职责。
3.梁*强，**公司厂长，其在刘*斌的授意下把刷防晒漆的工程发包给郭*，未查验郭*的施工资质资格，没有进行技术交底，也没有到施工现场督促检查施工作业，未能及时发现并制止郭*违反操作规程，未佩戴劳动防护用品、未采取安全防护措施到仓库屋顶进行洞口作业的行为，未履行安全生产管理人员职责。
4.苏*科，把铁棚出租给刘*斌，未与刘*斌签订专门的安全生产管理协议，租赁合同中将安全生产管理责任全部转嫁给承租人，未对承租方的安全生产工作统一协调、管理，未及时发现承租方把应当由具有相关施工资质的企业施工的刷防晒漆的装修工程发包给不具备相应资质条件的个人郭*施工的行为。
五、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
本次事故造成一人死亡，直接经济损失为55万元。
死者姓名郭*，男，33岁。经法医到场勘验，死者死因符合高空意外坠亡。
六、相关监管部门履职情况
石仔岭街道，是涉事单位的属地政府，负责辖区安全生产监督管理工作。2024年，石仔岭街道党工委、办事处高度重视安全生产工作，严格履行“党政同责，一岗双责”制度。一是认真贯彻落实工作安排部署，通过召开班子研讨会，每季度安全生产会议以及督导检查等形式，加大对安全生产的监督检查力度。二是石仔岭街道与各村（社区）签订安全生产和消防安全责任书，进一步明确各村（社区）的责任制，强化安全生产日常监管、安全隐患排查和落实报告职责。三是相关职能部门加强对各行各业的监管，督促各村（社区）加强对辖区内村民自建房、厂房，特别是“九小”场所持续进行安全生产大排查大整治，开展安全生产治本攻坚三年行动。其中，工作人员重点对企业是否具备相关资质、生产设备是否合格、灭火器等设施是否按规定使用和存放、是否存在超期未检和过期消防设施、各类消防设施设备是否完好、防火间距是否符合要求、证照是否齐全等方面进行细致检查，对发现的问题现场提出整改意见，并就如何安全从事生产工作和安全处理突发事件，向经营场所负责人进行讲解。
该街道办事处作为事故发生地的属地政府，至事故发生前涉事施工单位没有将工程项目施工作业情况告知事故发生地的街道办及村委会，加上该次施工作业属于流动性分散型的短时施工，致该街道办事处无法及时实施安全监管。在调查中未发现石仔岭街道办事处存在履行法定监管职责不到位的情况。
七、事故责任认定及处理建议
（一）对有关人员的处理建议
死者郭*不具备相应资质条件承包仓库屋顶喷防晒油漆工程2，无高空作业证、未佩戴劳动防护用品、未采取安全防护措施，到仓库屋顶进行洞口作业时不慎高空坠落死亡，对事故发生负有直接责任，鉴于其已死不再追究其责任。
2《中华人民共和国建筑法》第二十六条第一款 承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。
2.刘*斌，作为**公司法定代表人，未健全并落实本单位全员安全生产责任制，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患，未落实生产经营单位主要负责人安全生产工作职责，导致事故发生，对事故负重要领导责任，建议高州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项3的规定，依法对其进行处罚。
3.梁*强，**公司厂长，未查验郭*的施工资质资格，没有进行技术交底，也没有到施工现场督促检查施工作业，未能及时发现并制止郭*违反操作规程，未佩戴劳动防护用品、未采取安全防护措施到仓库屋顶进行洞口作业的行为，未履行安全生产安全管理人员职责，导致事故发生，建议高州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条4的规定，依法对其进行处罚。
3《中华人民共和国安全生产法》第九十五条生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；
4《中华人民共和国安全生产法》第九十六条 生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。
4.苏*科，作为厂房的出租者，把铁棚出租给刘*斌，未与刘*斌签订专门的安全生产管理协议，租赁合同中将安全生产管理责任全部转嫁给承租人，未对承租方的安全生产工作统一协调、管理，未及时发现承租方把应当由具有相关施工资质的企业施工的刷防晒漆的装修工程发包给不具备相应资质条件的个人郭*施工的行为。建议高州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款5的规定，依法对其进行处罚。
（二）对有关单位的处理建议
**公司把应当由具有相关施工资质的企业施工的刷防晒漆的装修工程发包给不具备相应资质条件的个人郭*，未签订专门的安全生产管理协议，对承包人郭*的安全生产工作统一协调、管理不到位，未及时消除生产事故隐患，对事故负有责任，建议高州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项6的规定，依法对其进行处罚。
5《中华人民共和国安全生产法》第一百零三条第二款 生产经营单位未与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议或者未在承包合同、租赁合同中明确各自的安全生产管理职责，或者未对承包单位、承租单位的安全生产统一协调、管理的，责令限期改正，处五万元以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处一万元以下的罚款；逾期未改正的，责令停产停业整顿。
6《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款；
（三）其他建议
本事故中涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议各方当事人通过其他法律途径解决。
八、事故防范和整改措施
（一）铭顺公司要强化企业安全生产主体责任，建立健全本单位安全生产责任制，组织制定并实施本单位的安全生产规章制度和操作规程，确保企业安全生产主体责任的落实；要组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防机制，严格落实安全生产检查制度，及时发现并消除事故隐患；要加强施工检查，检查施工现场劳动条件、安全设施等是否符合安全生产法的要求，及时发现和制止工人未按方案施工、违反操作规程、违章作业的行为，确保施工安全。
（二）石仔岭街道办要深刻汲取事故教训，严格落实属地管理责任，加强对辖区安全生产工作的统筹、规划；加大日常巡查执法力度，依法查处辖区各类非法违法生产经营行为；要加强对厂房出租行为的监督检查和指导，落实出租方安全生产主体责任；层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任。
来源：高州市人民政府网