作者：雨过天晴
在非小细胞肺癌（NSCLC）的治疗中，靶向药物的出现为患者带来了新的希望。MET抑制剂、ALK抑制剂等靶向药物已经成为一线治疗的常见选择。相比传统的化疗，靶向治疗因其“低毒高效”的优势广受欢迎，但正如所有药物一样，“是药三分毒”，副作用不可忽视。
其中，水肿——尤其是外周水肿，常常困扰患者及其家属。水肿不仅影响患者的舒适度，严重时可能迫使患者停止治疗，进而影响治疗进程。那么，水肿的根源是什么？它为什么会发生？我们该如何有效应对？本文将为大家深入解析，帮助家属和患者了解如何识别和处理这一常见的不良反应。
什么是水肿？
水肿是指体内液体在组织间隙积聚，造成肿胀的现象。在癌症患者中，水肿的发生原因多种多样，可能与疾病本身、治疗药物或者其他健康问题相关。对于使用MET抑制剂的患者，外周水肿特别常见，尤其是面部和四肢，甚至会导致体重增加。患者家属往往误以为患者“变胖”了，实际上是水肿导致的肢体肿胀。
MET抑制剂如何引发水肿？
现有研究表明，应用药物诱发水肿的机制可能包括毛细血管前小动脉血管扩张（血管扩张性水肿）、钠/水滞留（肾脏相关水肿）、淋巴功能不全（淋巴水肿）和毛细血管通透性增加（通透性水肿）等。
但具体到MET抑制剂的外周水肿发生机制，现阶段并无足够循证医学证据可对其详细阐明。根据其他药物导致外周水肿的机制分析，或是由于血管内进入组织间隙的液体增多或组织间隙的液体回流毛细血管或淋巴管减少。这是因为，作为一种原癌基因，MET蛋白产物可与肝细胞生长因子（HGF）结合，调控多种细胞或生理功能，包括增殖、运动、迁移和侵袭。在生理条件下，血管内皮中的HGF有助于防止血管通透因子诱导内皮细胞的高通透性。MET抑制剂作用于HGF/MET信号通路，可能会破坏这种平衡，导致内皮细胞渗漏，造成水肿发生。
水肿的症状和表现
MET抑制剂引起的水肿，通常表现为面部、四肢的肿胀，看起来像是“发胖”了。患者可能会感觉到肢体沉重、紧绷，甚至活动受到限制。常见的症状包括：
下肢水肿：脚踝、腿部肿胀明显，穿鞋困难。
面部水肿：面部浮肿，眼睑下垂。
体重突然增加：短时间内体重增加，通常与液体潴留有关，而非脂肪堆积。
如何鉴别水肿的原因？
在恶性肿瘤患者中，药物引起的外周水肿却一直存在难以准确鉴别的尴尬局面。因为外周水肿病因复杂，鉴别诊断范围较广，不一定是由抗肿瘤治疗引起，临床上较难区分。除了药物引起之外，常见的病因还包括心脏疾病、肾脏疾病、肝脏疾病、内分泌疾病及深静脉血栓等，且不同病因引起的水肿也存在症状差异。家属应该学会辨别，避免误诊。以下是一些常见的水肿类型及其症状表现：
心脏疾病引起的水肿
特点：水肿通常从下肢开始，逐渐扩展到全身，常伴有颈静脉怒张、肝大、腹水和肺部湿啰音。临床上表现为心慌气短、夜间不能平卧和阵发性呼吸困难等，脑钠肽及超敏肌钙蛋白升高明显。
如何鉴别：通过心电图和超声心动图检查。
肾脏疾病引起的水肿
特点：水肿症状可及全身，也可仅限于眼睑，常伴有血尿、蛋白尿、肾功能受损及高血压等。肾病综合征、慢性肾炎也可表现为双下肢、眼睑或全身浮肿，根据病情的变化可以时轻时重。
如何鉴别：尿常规、血清白蛋白及肌酐水平检测、彩超
肝脏疾病引起的水肿
特点：起病较慢，可及全身，但以腹水及下肢水肿明显，厌荤腥、不吃肥肉，严重时面部黄瘦，但腹部膨隆且下肢水肿，形成明显对照。临床上可有肝功能损害、血清白蛋白减少、球蛋白增加，可伴有黄疸、脾大。
如何鉴别：肝功能检查、腹部超声、CT。
内分泌疾病引起的水肿
特点：甲状腺功能减退亦可表现为下肢或全身浮肿，常为非凹陷性浮肿，可伴随怕冷、反应迟钝、便秘等表现。
如何鉴别：甲状腺功能检查。
深静脉血栓引起的水肿
特点：常见单侧下肢水肿，伴有局部疼痛、发红、静脉扩张等。
如何鉴别：D-二聚体检测、超声检查、磁共振成像、静脉造影检查。
水肿分级方法
水肿的严重程度不同，家属需要帮助患者评估水肿的程度，以便采取恰当的应对措施。
依据国际惯用的药物常见不良事件评价标准（CTCAE），外周水肿的严重程度可分为三级：在体积或周长差异最大处比较，一级为肢体间差异5%-10%，二级为10%-30%，三级则为30%以上[1]。外周水肿达到二级，将会影响患者包括使用电话、烹调食物、家务在内的诸多工具性日常活动（IADL）；达到三级，将会严重影响患者的个人基本生活日常活动（ADL），包括进食、穿衣、洗澡等。
除了上述分级方法外，在国内也有医生推荐依据体重增幅或手指按压皮肤下陷深度来衡量外周水肿的严重程度，更便于患者居家进行监测和健康管理。
体重评判方法：
轻度水肿：一周内体重增加不超过1公斤，仅缓慢发生于非要害部位，一般不需要特殊治疗，也不需要调整靶向药服用剂量，但建议低盐饮食以及每周称重并评估呼吸困难症状是否加剧。
中度水肿：一周内体重增加1公斤及以上或出现呼吸困难的症状，需门诊就医，并采取适当的支持性治疗。
重度水肿：一周内体重增加3公斤及以上，出现严重的水钠潴留(胸腔/心包积液、腹水等)问题，此类患者需立即停止靶向治疗，优先解决水肿问题。
手指压痕评判方法：
轻度水肿：用手指指腹轻压5-10秒，按压时皮肤凹陷2毫米左右，放开后立即弹回，同时患者的体重会轻度增加。水肿面积较小，主要发生于眼睑、脚踝或小腿迎面骨位置。
中度水肿：手指指腹按压后皮肤出现明显的组织凹陷，约下陷4毫米，恢复相对较缓慢，需数秒才能恢复，全身出现明显水肿表现，尤其小腿部位，。
重度水肿：手指按压会有极其明显的凹陷超过6毫米，且需等待10秒以上，皮肤才能缓慢恢复原样。此类患者常常是全身严重水肿，皮肤会呈紧绷、发亮状，甚至按压时会有液体渗出。
患者可依据上述方法对自身的水肿严重程度进行监测及初判，2至3级（中度至重度）患者应及时就医，必要时停止靶向治疗。
水肿应对措施
针对水肿的应对措施较多，可分为生活方式干预、物理治疗、药物治疗等。可依据水肿的严重级别来对症处理。例如，在外周水肿发生前或1-2级时，可通过生活方式干预或物理治疗来缓解外周水肿症状；对于3级患者，医生可结合临床判断进行药物干预[2]，利尿剂为首选用药。
生活方式干预：低盐清淡饮食、低钠、高蛋白和易消化食物，禁止食用腌制食品、酒精、咖啡和香烟；每天饮水量根据水肿原因、程度及尿量而定；适度锻炼。
物理治疗：抬高患肢，眼睑、面部水肿患者应抬高枕头15-30度；双下肢水肿者应平卧，抬高双下肢30-45度；四肢使用弹力绷带、弹力袜或弹力袖套；淋巴按摩等方法，可采取上述一种或几种联合治疗。
药物干预：（药物的具体使用建议遵医嘱）
结合临床判断，酌情使用利尿剂或糖皮质激素(糖皮质激素为短期应用，不宜超过2周)。外周水肿合并低钠血症的患者，可结合临床酌情考虑托伐普坦。但应注意，托伐普坦的应用尚缺乏大样本量的循证医学证据。
利尿剂根据不同的利尿原理和作用部位分为噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)、袢利尿剂(如呋塞米)、保钾利尿剂(如螺内酯)和渗透性利尿剂(如甘露醇)。严重外周水肿的患者可能存在有效血容量不足，应用利尿剂时要警惕利尿过度，加重肾脏灌注不足，导致急性肾损伤，建议每日体重下降不超过0.5 kg为宜，尤其老年患者。如患者已经存在肾功能不全的基础疾病，慎用保钾利尿剂及渗透性利尿剂。当估算的肾小球滤过率＜30ml/min时，噻嗪类利尿剂的利尿效果差，建议选用袢利尿剂。
在应用利尿剂过程中，注意保持电解质、酸碱平衡，警惕低钠、低钾、低血压等不良反应，及时调整剂量。对已有低钠血症、低钾血症、低血压、高尿酸血症的患者应慎用噻嗪类利尿剂或袢利尿剂。对有低钾血症或低钾血症倾向的患者可联合使用保钾利尿剂，同时注意监测血钾。
虽然MET抑制剂引发的外周水肿较为常见，但它大多是轻度至中度的，不必过度担心。及时识别水肿的症状，并采取科学有效的治疗措施，患者完全可以度过这一难关，继续接受有效的抗癌治疗。家属们只需密切关注患者的体重变化和水肿程度，早期发现问题并及时就医，能够帮助患者保持良好的生活质量，继续战斗。
记住，水肿虽然让人不适，但我们有办法应对！科学的管理和及时的治疗是战胜水肿、保持健康生活的关键。
图片来源：摄图网
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审批码：TAB0035813-81900
有效期为：2024-12-24至2025-12-23
资料过期，视同作废
参考文献
[1]US Department of Health and Human Services. Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE)
[2]张力,王永生,林丽珠,等.赛沃替尼相关不良反应管理的中国多学科专家共识[J].中华肿瘤杂志,2023,45(4):298-312.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20221226-00853.