*仅供医学专业人士阅读参考
对于既往具有一定病程、已经使用两种或两种以上口服降糖药联合治疗但血糖仍明显升高的2型糖尿病（T2DM）患者，通常采用胰岛素强化治疗方案（每日3次的餐时胰岛素+1次基础胰岛素或每日2～3次预混胰岛素类似物）[1]。然而，从患者角度出发，这种强化治疗方案通常需要频繁注射，影响治疗依从性。新型复方降糖药物一剂双效，简化治疗方案，不增加注射次数，为T2DM患者提供了新的治疗选择。
下面由济宁医学院附属医院晏文华医生分享一例接受两种口服降糖药联合基础胰岛素治疗但血糖控制仍不佳，伴有多种糖尿病并发症和心血管合并症的中老年、长病程T2DM患者，使用新型复方降糖药物实现血糖平稳、持续达标的治疗过程，以期为临床提供参考。
案例资料
患者，男，54岁。
主诉：发现血糖升高15+年，近期血糖升高2月余。
现病史：患者于15年余前查体时发现血糖高，多次查空腹血糖（FPG）8-9mmol/L，无明显口干、多饮、多尿，无多食、易饥，诊断为“2型糖尿病”。间断服用“盐酸二甲双胍缓释片”0.5g每日两次（bid），病程未严格控制饮食，FPG 10mmol/L左右，调整为门冬胰岛素30注射液 早16U、晚20U餐前皮下注射；病程中感手足麻木，无明显视物模糊，2021年10月住院期间评估并发症提示合并糖尿病周围神经病变、糖尿病视网膜病变（背景期）、糖尿病周围血管病变，调整为甘精胰岛素 18U睡前皮下注射联合达格列净片 10mg每日一次（qd）、二甲双胍缓释片 0.5g bid，同时应用甲钴胺片营养神经、胰激肽原酶肠溶片改善循环治疗，服药不规律，近2个月自测血糖逐渐升高，FPG 10+mmol/L，餐后血糖（PPG）16+mmol/L，为进一步诊疗来我院就诊并收入院。
既往史：既往“慢性咽炎”病史18年，7年余行电子喉镜示“慢性咽喉炎”，现未用药治疗；“高血压”病史15年余，血压最高达164/100mmHg，给予缬沙坦口服，平时血压控制在130/80mmHg左右；“脂肪肝”病史9年余；“右肾上腺占位”病史2年余，2021年12月行肾上腺增强CT示右侧肾上腺体部位结节状增生，考虑腺瘤，直径约为4.5mm，评估肾上腺功能后考虑“右肾上腺无功能腺瘤”；“肺结节”病史2年余；“非萎缩性胃炎伴糜烂、十二指肠球炎、结肠炎”病史2年余，平时有胃肠不适，偶有便秘与腹泻交替；无乙肝病史及其密切接触者；有手术史；25年余前因“纤维瘤”行手术治疗，2年前因“胃占位”行手术史，病理提示“神经鞘瘤”；无外伤史、血制品输入史、药物过敏史以及食物过敏史。
个人史：吸烟史20余年，已戒烟10余年，无饮酒史。
家族史：父亲高血压病史，母亲体健，无糖尿病家族史。
体格检查：
*BMI：体重指数
实验室检查：
注：HbA1c：糖化血红蛋白；ALT：丙氨酸氨基转移酶；ALT：天冬氨酸氨基转移酶；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇
胰岛功能测定
影像学检查：
其他检查：
低血糖发生情况：发生过2次低血糖，严重低血糖*1次，最低血糖为3.2mmol/L。
注：低血糖的定义：接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖<3.9mmol/L就属于低血糖，可表现为交感神经兴奋（如心悸、焦虑、出汗、头晕、手抖、饥饿感等）和中枢神经症状（如神志改变、认知障碍、抽搐和昏迷）。
严重低血糖：没有特定血糖界限，伴有意识和（或）躯体改变的严重事件，需要他人帮助的低血糖。
诊断：
1.2型糖尿病
2型糖尿病性周围神经病变
2型糖尿病性周围血管病变
2型糖尿病性视网膜病变（II期）
2.右肾上腺无功能腺瘤
3.高血压（2级，极高危）
4.冠心病
5.脂肪肝
6.慢性非萎缩性胃炎伴糜烂
7.十二指肠球炎
8.结肠炎
9.慢性咽喉炎
治疗方案及血糖变化：
入院后将基础胰岛素转换为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液14剂量单位qd，皮下注射；同时将两种口服降糖药物简化为一种，达格列净10mg qd。随访1个月后德谷胰岛素利拉鲁肽注射液的剂量降为12剂量单位qd。
治疗及随访期间未发生低血糖；起始剂量时出现食欲欠佳，后续无明显不良反应出现。
案例分析
本病例为54岁中老年男性，T2DM病史15余年，病程长且合并症/并发症多，目前已确诊糖尿病性周围神经病变、周围血管病变和糖尿病性视网膜病变（II期），以及高血压（2级，极高危）、冠心病等心血管疾病。此次就诊前使用二甲双胍、达格列净片联合皮下注射甘精胰岛素进行降糖治疗，但血糖控制仍不理想，且出现了低血糖事件，最低血糖为3.2mmol/L，血糖存在较大波动。
该患者的治疗需求是尽可能简化治疗方案，避免低血糖发生的同时，有效平稳降糖，延缓糖尿病心血管并发症与合并症的发生发展。根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[1]，对于大多数非妊娠成年T2DM患者，合理的血糖控制目标为FPG 4.4～6.0mmol/L、HbA1c<7%。本患者为中老年，预期寿命较长，治疗团队为该患者设定的血糖控制目标为HbA1c＜7%。另外，患者BMI为26.47kg/m2，腰围98cm为腹型肥胖，要求治疗方案避免体重增加的影响。
根据2024年美国糖尿病协会（ADA）更新发布的《糖尿病诊疗标准》，如果已使用胰岛素，推荐联合胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）治疗以获得更好的疗效、更持久的治疗效果以及降低体重增加和低血糖事件风险的获益[2]。德谷胰岛素利拉鲁肽注射液是全球首个上市的基础胰岛素与GLP-1RA的联合制剂，同时作用于胰岛素和GLP-1两个受体，机制互补，发挥协同作用。不仅提高体内胰岛素水平，减少外源性胰岛素用量，还不增加低血糖发生、体重上升风险。并且，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液仅需每日一次任意时间皮下注射，治疗方案简化、注射痛苦减少且不受进食影响。
DUAL Ⅶ研究证实，对于基础胰岛素控制不佳的T2DM患者，与基础-餐时胰岛素方案相比，德谷胰岛素利拉鲁肽治疗的降糖效果相当（HbA1c自基线降幅分别为1.48% vs. 1.46%），但低血糖更少、体重减轻，患者安全优质达标（HbA1c<7%且无低血糖和体重增加）比例更高；同时，研究结束时，德谷胰岛素利拉鲁肽注射液组平均胰岛素日剂量明显低于强化降糖组（40剂量单位 vs 和84剂量单位，P<0.01）[3]。DUAL HIGH研究进一步证实，对于基线HbA1c水平较高的患者，与基础-餐时胰岛素方案相比，德谷胰岛素利拉鲁肽治疗降低HbA1c效果相当[4]。
因此，最终将降糖方案简化为德谷胰岛素利拉鲁肽注射液（14剂量单位）联合达格列净片（10mg qd）。治疗1个月内，患者血糖持续平稳下降；调整德谷胰岛素利拉鲁肽注射液剂量为12剂量单位，患者仍持续获益，随访3个月时，HbA1c为6.8%，达到预设的控制目标，并且体重、腰围等指标均有好转。
这一案例进一步证实通过德谷胰岛素利拉鲁肽注射液简化治疗方案，可以有效改善血糖控制，减少低血糖事件，降低体重和腰围，为长期疾病管理提供了新的治疗选择，强调了个体化治疗的重要性，以及新型疗法在改善患者预后方面的潜力。
专家简历
晏文华
副主任医师
济宁医学院附属医院 内分泌科
济宁医学院附属医院内分泌肾上腺组组长
中国民族卫生协会内分泌代谢分会委员
中国中药协会第二届儿童健康与药物研究专业委员会委员
山东省中医药学会肥胖与代谢性疾病专业委员会常务委员
山东省预防医学会糖尿病分会委员
山东省医师协会骨质疏松和骨矿盐病专业委员会委员
山东省老年学及老年医学糖尿病专业委员会委员
山东省康复医学会内分泌与代谢病委员会委员
山东省研究型医院协会难治性高血压 MDT分会委员
擅长高血压病因筛查、肾上腺疾病、糖尿病、生长发育疾病、下丘脑－垂体疾病、骨质疏松等多种内分泌与代谢疾病的诊治。
在国内外论文期刊发表论文10余篇
参考文献：
[1]中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(4):315-409.
[2]American Diabetes Association Professional Practice Committee. 9. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Care in Diabetes-2024. Diabetes Care. 2024 Jan 1;47(Suppl 1):S158-S178.
[3]Billings LK, Doshi A, Gouet D, et al. Efficacy and Safety of IDegLira Versus Basal-Bolus Insulin Therapy in Patients With Type 2 Diabetes Uncontrolled on Metformin and Basal Insulin: The DUAL VII Randomized Clinical Trial. Diabetes Care. 2018 May;41(5):1009-1016.
[4]Galindo RJ, Moazzami B, Scioscia MF, et al. A Randomized Controlled Trial Comparing the Efficacy and Safety of IDegLira Versus Basal-Bolus in Patients With Poorly Controlled Type 2 Diabetes and Very High HbA1c ≥9-15%: DUAL HIGH Trial. Diabetes Care. 2023 Sep 1;46(9):1640-1645.
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