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心绞痛、心梗都不是？
撰文 | 努尔巴哈尔
这个案例是不大不小的误诊，虽然没有造成严重的后果，但是却让经管医生多少有点尴尬。
对刚刚拿“胸痛手机”的“医生小白”来说，每次“胸痛手机”一响，给人一种“报警”的感觉，心率最起码上升到120次/分或偶尔有早搏，对我来说更是那样，半夜3点左右“魔鬼”手机响了，对方是急诊科医师，说有个胸痛的患者，过来会诊一下，我5分钟内到急诊科了。
这次故事的主人公是56岁女性，既往有高血压、糖尿病、慢性肾脏病病史。3天前因儿子去世后情绪激动出现胸背部疼痛不适，伴有左上肢放射痛。
查体：心电监测下血压160/90mmHg，心率110次/分，呼吸：23次/分，体温：36.6℃，无颈内静脉充盈及怒张，未闻及颈动脉杂音及心脏杂音，双下肢无浮肿。
辅助检查：心电图：窦性心律（图1）；心肌三项：肌钙蛋白I为0.025ng/ml（正常值＜0.016ng/ml）轻度偏高，但肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白在正常范围内；血常规、血凝未见明显异常。心脏B超提示左室心肌肥厚主动脉窦部及升主动脉扩张心包积液（少量）左室顺应性减退，射血分数（EF）：62.1%（图2）。
图1
图2
结合患者症状、体征及相关辅助检查，考虑为“不稳定型心绞痛”收住CCU，择期行冠脉造影术。
予以双联抗血小板聚集：替格瑞洛90mg bid口服；调脂、稳定斑块：瑞舒伐他汀钙片10mg qn口服；扩张冠状动脉，降压：硝酸甘油注射液2ml/h微量泵泵入等处理。自我感觉诊断和治疗没有什么错误，没有什么特殊的，有意思的是后半部分的病程。
入院第二天胸痛仍未缓解，复查心电图：窦性心律II、III、AVF导联ST段抬高（图3），心肌三项提示：肌钙蛋白I为0.343ng/ml（大于正常值20倍），初步考虑为急性下壁心肌梗死，建议急诊行冠脉造影术，患者及家属拒绝，治疗上加用依诺肝素0.4ml q12h皮下注射，加用酒石酸美托洛尔片25mg bid口服对症。
图3
图4
入院第三天患者诉心前区疼痛不适较前缓解，但背部疼痛仍未缓解，再次复查心电图提示窦性心律II、III、AVF导联ST段抬高（未见动态演变）（图4），血压160/100mmHg左右。
此时应考虑什么诊断？后续应该立即行什么检查明确诊断？
提示：本例患者有高血压史，以急性胸背部痛为主要临床表现，刚开始心电图、心肌酶未见明显异常，考虑为急性冠状动脉综合征（ACS），后来出现心电图呈下壁导联ST段抬高，心肌酶谱、肌钙蛋白增高，诊断急性下壁心肌梗死无异议，但给予冠心病二级预防治疗后患者症状却未见好转。诊疗中考虑过于简单，易误诊及误治。
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参考文献：
[1]急性主动脉综合征诊断与治疗规范中国专家共识(2021版). 中华胸心血管外科杂志. 2021,37(5) : 257-269. DOI:10.3760/cma.j.cn112434-20210319-00103
[2]TSAI T T，NIENABER C A，EAGLE K A．Acute aortic syndromes［J］．Circulation，2005，112(24):3802-3813．
[3]王端，张扬春，王引利.2014年欧洲心脏病学会主动脉疾病诊断及治疗指南（部分）［J］.心血管病学进展，2014，35（5）：617-621.
责任编辑：银子
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