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瓣膜置换术后胰腺癌患者行鞘内吗啡泵置入术一例
王智渊 于布为 刘苏丹 王海滨 董榕 沈子珒
上海交通大学医学院附属瑞金医院麻醉科
通信作者：沈子珒
Email: 13701658004@163.com
基金项目：嘉定区农业和社会事业科研项目（JDKW-2019-W11）
患者，男，65岁，175 cm，65 kg。因“发现胰腺恶性肿瘤伴多发转移一周”入院。患者于2021年12月无明显诱因出现上腹部疼痛，外院行上腹部磁共振成像（MRI）增强及CT均显示：胰头及颈部占位，考虑胰腺癌，伴肝脏多发转移可能性，肿瘤侵犯脾动脉、肠系膜上静脉、门脉主干，继发门脉干海绵样变性及胰源性门脉高压，胰周、肝门部、肠系膜及腹膜后多发淋巴结转移。2022年1月曾行AG方案（紫杉醇与吉西他滨组合）化疗，同时给予镇痛、止吐、护胃、保肝、静脉营养等对症治疗。就诊时已服用氨酚羟考酮2周，效果差，VAS疼痛评分6～7分，恶心、呕吐、便秘症状明显，为控制晚期癌痛转入我科。既往2019年行心脏瓣膜置换（瓣膜性质不明），口服华法林2.5 mg/d，否认高血压、糖尿病史。查体：神清，步入病房，对答切题，呈疼痛强迫体位，皮肤巩膜无黄染，左胸壁可见手术疤痕，愈合良好。辅助检查：肝肾功能未见明显异常，K+ 3.15 mmol/L，凝血酶原时间（prothrombin time， PT）35.2 s，国际标准化比值（international normalized ratio， INR）3.05，上腹部增强CT：胰头占位（7.2 cm×5.3 cm），胰周浸润，局部血管受累，少量腹腔积液，可见腹膜后增大淋巴结影。盆腔增强CT：前列腺增大，盆腔积液。心脏超声：主动脉瓣机械瓣置换术后，左心房增大（内径43 mm），左心室弛张功能减退，室间隔增厚（厚度14 mm），二尖瓣、三间瓣、肺动脉瓣轻度反流。术前诊断：胰腺恶性肿瘤；肝继发恶性肿瘤；腹内淋巴结继发恶性肿瘤；心脏瓣膜病（置换术后）。拟在全麻下行“鞘内吗啡泵置入术”。
患者因长期服用华法林致凝血功能异常，椎管内穿刺手术有出血风险，多学科会诊后根据心内科意见：围术期需桥接低分子肝素抗凝，入院时INR 3.05偏高，停用华法林，每日监测PT、INR，待INR降至2.0～2.5间，每12小时再使用低分子肝素钠40 mg皮下注射桥接，术后根据伤口愈合情况，及早恢复使用低分子肝素，并以华法林口服桥接，同时监测PT、INR。2022年1月2日开始行低分子肝素注射，1月4日测PT为16.1 s、INR 1.41，1月7日PT为12.5 s、INR 1.10。1月6日胸腰椎增强CT示：胸椎退行性变，未见明显占位。术前充分评估心脏瓣膜后抗凝治疗情况及蛛网膜下腔无明显占位后拟定1月14日在全麻下行鞘内可编程药物灌注系统置入术。入室后监测患者生命体征，HR 90次/分，BP 150/90 mmHg，SpO2 95%，麻醉诱导前行超声引导下右桡动脉穿刺并置管连接Flotrac行血流动力学监测，心指数（cardiac index， CI）3.5 ml/min、每搏输出量变异度（stroke volume variation，SVV）6%，患者取右侧卧位，常规消毒铺巾，在C臂机下定位L2-3间隙，切开皮肤、皮下组织，行椎体旁路蛛网膜下腔穿刺，出现落空感，有清亮脑脊液流出，回抽脑脊液通畅后，在蛛网膜下腔置导管顺利。C臂机下透视确定导管位于蛛网膜下腔，且到达T7水平，固定导管于皮下，同时导管从皮下隧道导入左侧下腹部。连接药物灌注系统植入泵，镇痛泵药物配方：100 mg盐酸吗啡注射液10 ml+灭菌注射用水30 ml，总量为40 ml，根据患者术前口服药物总量水平调整药物剂量为每24 小时 0.2 mg，术毕，安返病房。术后24 h疼痛明显缓解，VAS疼痛评分1～2分，观察患者伤口及下肢肌力情况正常，每12小时给予恢复低分子肝素钠40 mg，皮下注射抗凝2 d后恢复口服华法林2.5 mg/d抗凝。
讨论鞘内吗啡泵置入术是目前治疗晚期癌痛的“四阶梯”疗法中优化的选择，为晚期癌痛管理带来了新的技术手段［1］。鞘内吗啡泵置入是通过蛛网膜下腔给药直接作用于中枢系统，用药量是口服的1/300［2］。通过改变给药途径，降低了用药剂量，极大降低了胃肠道的不良反应［3］。该穿刺使用的穿刺针型号15 T-gauge（长度11.4 cm、外径1.829 mm）而平时的腰麻穿刺针规格（长度9 cm，外径0.7 mm），本次手术的穿刺针外径是腰麻穿刺针的2.5倍，故穿刺部位出血风险大，可导致包括硬膜外血肿及蛛网膜下出血等严重并发症，因此，对长期使用抗凝药物的心脏瓣膜置换患者，必须严格调整围术期凝血功能［4］。
本例患者为主动脉瓣（机械瓣）置换术后，考虑术前使用华法林抗凝治疗，需于术前5 d停药。根据“抗凝或抗血小板药物治疗患者接受区域麻醉与镇痛管理的专家共识（2017）”，低分子量肝素已被证明是长期接受华法林抗凝治疗（包括产妇、心脏瓣膜置换术后患者、房颤患者、或既往存在高凝状态的患者）的一种有效的“桥接疗法”［5-6］。该患者术前10 d开始停用华法林，桥接每12小时低分子肝素40 mg，皮下注射抗凝，术前24 h停用低分子肝素，该患者术前凝血功能调整为PT 12.5 s、INR 1.10。在凝血功能调整后出血风险相对低的情况下，患者全麻下顺利完成蛛网膜下穿刺并置管，将吗啡泵体与导管全植入皮下，顺利完成手术。患者在整个围术期规范停用华法林和有效的低分子肝素“桥接”后围术期未出现血栓和出血的情况。
综上所述，对于长期服用抗凝药物患者，行鞘内吗啡泵置入术的患者，围术期凝血功能管理极其重要。此类脊柱穿刺手术的鞘内穿刺针较粗，穿刺的创伤比较大，同时合并凝血功能异常蛛网膜下腔出血风险高。本例患者严格按照区域麻醉与镇痛管理的抗凝药物“桥接”的专家共识，保障了患者围术期的安全，解决了患者晚期癌痛的问题，为长期服用抗凝药物患者行椎管穿刺及手术提供了临床经验。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.12.020