本病例由太仓第一人民医院杨熹医生提供，该患者为55岁男性，糖尿病史15年，因Wanger 3级糖尿病足入院，合并肾功能不全、贫血等，经过抗感染、清创等治疗，应用香雷糖足膏，25天创面即愈合。
病例分享专家
杨熹 副主任医师
太仓市第一人民医院内分泌科，医学硕士，硕士生导师
曾先后于解放军301医院内分泌科、复旦大学附属华山医院内分泌科进修学习
以第一作者或通讯篇作者发表SCI论文2篇，核心期刊论文2篇
擅长糖尿病及糖尿病并发症尤其是糖尿病足的临床诊治，精于甲状腺疾病诊治，擅长垂体肾上腺疾病诊断及药物调整。
01
病例介绍
基本信息
患者：杨xx ，性别：男，年龄：55岁
主诉
血糖升高15年，左足破溃4天。
现病史
患者15年前发现血糖升高，当时有无口干多饮多尿症状不详，就诊于当地医院,多次测空腹血糖大于7mmol/L，诊断为“糖尿病”，口服降糖药。2018年12月在我院住院，诊断“2型糖尿病，糖尿病周围神经病变，糖尿病下肢血管病变，糖尿病性酮症，肺部感染，高脂血症，髂总动脉局部夹层动脉瘤”，启用胰岛素治疗。目前用药“甘精胰岛素12u qd、阿卡波糖50mg tid”，并口服“甲钴胺、依帕司他、阿托伐他汀”等药，近期未监测血糖。4天前患者左足第1跖趾关节足底面出现破溃，伴左足红肿、左下肢肿胀，无疼痛，家属自行消毒换药，挤出少许血性液体，无明显脓性分泌物，足部破溃未好转，近4天食纳差、乏力，昨日急诊外科静滴头孢曲松抗感染，今至我院门诊，拟“糖尿病足”收入院。患者病程中出现手足末梢发麻针刺感，无双目视物模糊，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无心慌心悸气促，无腹痛腹胀腹泻，无长期便秘、腹泻史，无黑便、血便，无夜尿增多或泡沫尿，精神一般，睡眠尚可，大便正常，小便少，体重无明显变化。
既往史
有“高血压”病史，口服“氨氯地平5mg qd、缬沙坦氢氯噻嗪1片qd”，血压控制在130/80mmHg。否认“脑梗塞、冠心病”等病史。有“慢性肾功能不全、肾病综合征”病史，有“中度贫血”病史，有“颈动脉硬化”病史，有“脑外伤”手术史，有“右踝骨折切开复位内固定术”手术史3年，有“左足第2趾残修术”手术史1年，“左足第1趾截趾术”手术史5月，有“青霉素”过敏史。
体格检查
1. 一般情况：
T 36.8℃，P 77次/分，R 20次/分，BP 128/68mmHg，BMI 19.9kg/m²。
2. 查体：
神志清，精神一般，呼吸平，贫血貌，肤目不黄，浅表淋巴结未及肿大，头颅五官端正，眼球运动自如，双眼不突，伸舌居中，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率77次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹未及压痛及包块，肝脾肋下未及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
3. 专科查体：
左下肢凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱，双侧振动觉减弱。左足背红肿，左足第1、2趾缺如，左足第一跖趾关节足底面破溃，有少许脓血性分泌物渗出，局部深度可达1.5cm。生理反射存在，病理征未引出。
辅助检查
1. 血常规：WBC 8.5 x10⁹/L，HB 47.0g/L（输血支持治疗后复查HB 78.0g/L）。
2. 尿常规：GLU-，蛋白2+，酮体-，白细胞-。24小时尿蛋白5.2g。
3. 血糖及胰岛素抗体：HbA1c 8.0%，FBG 9.3mmol/L，2hBG 13.3mmol/L，GAD、ICA、IAA均阴性。
4. 血脂：TC 4.18mmol/L，TG 2.17mmol/L，HDL-C 0.92mmol/L，LDL-C 2.61mmol/L。
5. 肾功能：CREA 240umol/L，UA 557umol/L。
6. 肝功能：ALT 20.5U/L，GGT 28.8U/L，白蛋白32.1g/L。
7. 心电图及心脏彩超：窦性心律。心脏彩超：射血分数65%，室间隔增厚，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量返流，心脏舒张功能减退症。
8. 胸部CT及腹部彩超：胸部CT：双肺纹理增粗。腹部彩超：未见明显异常。
9. 血管彩超：双侧颈动脉内膜增厚并双侧斑块形成，双下肢动脉硬化并斑块形成、静脉结构及血流未见明显异常。
10. X线：左足第1、2足趾截趾术后表现，左足第一跖骨远端局部骨质破坏。
11. 双下肢ABI：ABI正常。
入院诊断
1. 2型糖尿病性足病（Wanger 3级），糖尿病下肢血管病变，糖尿病周围神经病变，糖尿病肾病。
2. 慢性肾功能不全（CKD G3A3），肾病综合征，肾性贫血。
3. 颈动脉硬化。
治疗经过
1. 内科综合治疗：积极抗感染、补液、胰岛素降糖、输血、补充造血原料、改善肾功能、营养支持、改善微循环、营养神经、预防卒中等。
2. 清创手术：全身情况改善后在局麻下行左足踇趾残端扩创及去除坏死残骨及其他组织处理。
3. 术后创面整洁后予香雷糖足膏换药治疗。
经积极治疗后患者肾功能指标较前明显下降，血肌酐153umol/L，左足创面愈合，血红蛋白出院后1月复查已恢复正常。
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02
专家分析1
糖尿病足是糖尿病的常见和严重并发症，是糖尿病患者住院和死亡的常见原因。慢性肾脏病（CKD）已成为全球危害人类健康的公共卫生问题，具有高发病率、高致残率、高医疗费用、低知晓率的流行病学特点。一项横断面研究显示，非糖尿病足患者CKD的患病率低于糖尿病足患者CKD的患病率（39.3% vs. 49.9%）1。
该患者为55岁男性患者，糖尿病史15年，再发糖尿病足感染入院，既往合并多种疾病，此次糖尿病足感染较重，且存在骨质破坏。患者合并肾功能不全、贫血等，问题较多，治疗难度较大。入院后经内科综合治疗、清创手术及香雷糖足膏换药等综合措施，最终创面愈合。
研究显示，香雷糖足膏可通过调节巨噬细胞极化状态，减少促炎型M1并增加促愈型M2子群，达到创面微环境M1/M2稳态平衡，从而有效控制炎症并促进创面快速进入增生期，最终实现溃疡的加速愈合2,3。它是目前全球范围内唯一一款获得批准的用于治疗糖尿病足的1.1类新药。《糖尿病足溃疡创面治疗专家共识(2024)》4指出，上市后研究结果显示，香雷糖足膏对于透析、骨暴露、肌腱暴露与大面积等难愈性创面具有显著疗效，为糖尿病足治疗的重要进展，卫生经济学研究支持具有成本效益。在该病例中，患者最终肾功能改善，左足创面愈合，血红蛋白恢复正常，体现综合治疗对糖尿病足合并症患者的重要意义。而香雷糖足膏在促进创面愈合方面发挥一定作用，为糖尿病足治疗提供新经验。
03
专家分析2
糖尿病足是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一，严重者可导致截肢。调查显示，我国三甲医院的非创伤截肢患者中约40％是糖尿病足所致。糖尿病足的基本发病因素是神经病变、血管病变和感染，这些因素共同作用可导致组织的溃疡和坏疽1。糖尿病足作为糖尿病最为严重的慢性并发症之一，常合并神经病变、肾脏病变等微血管并发症5。
该病例为中年男性，糖尿病足感染基础，同时合并较多并发症及合并症，尤其是重度贫血及慢性肾功能不全，均对于创面感染控制及创面愈合十分不利，清创后面临创面愈合困难风险。对于糖尿病足患者，充分的营养支持、及时纠正贫血及低蛋白血症、改善内环境等内科一体化综合治疗为基础治疗手段，创面在1月内迅速愈合与上述治疗及时密切相关。
新型敷料香雷糖足膏作为糖尿病足领域首个天然药物1.1类新药，具有通过调节巨噬细胞动态平衡，降低炎症并加速创面愈合的功效，且相关临床研究已经发表于JAMA Network Open上6，其显示香雷糖足膏治疗糖尿病足的完全愈合率为60.7%，这项研究是两岸(中国大陆与中国台湾地区)及美国科研团队携手合作的成果。该患者创面在1月内迅速愈合，除了上述的内科传统支持治疗外，香雷糖足膏的联合使用也起到了一定作用。
04
专家简介
第一位点评专家
李莉 主任医师
太仓市第一人民医院内分泌科主任
江苏省中西医结合学会糖尿病一体化诊疗专业委员会委员
苏州市医学会内分泌专业委员会甲状腺学组委员
苏州市医学会微循环专业委员会周围血管学组委员
太仓市内分泌专业委员会主委
太仓市健康城市专家讲师团讲师
第二位点评专家
姜坤 副主任医师
昆山市中医医院血管外科科主任，血管外科博士
江苏省医学会血管外科分会主动脉学组委员
江苏省医师协会血管外科医师分会下肢动脉学组委员
苏州市中西医结合学会血管外科分会副主任委员
苏州市微循环学会委员
昆山市医学会普外科学专业委员会常务委员
擅长血管外科常见疾病的诊治，下肢静脉曲张的微创手术治疗；下肢深静脉血栓形成、肺栓塞的腔内手术治疗；主动脉疾病的腔内手术治疗；急慢性肢体缺血的腔内及手术治疗；肠系膜缺血性疾病介入手术治疗；急性血管损伤的手术治疗。
参考文献
1.张真真. 中国糖尿病足患者中慢性肾脏病患病率的横断面研究[D]. 山东第一医科大学, 2019.
2.Lin CW, et al. Restoring Prohealing/Remodeling-Associated M2a/c Macrophages Using ON101 Accelerates Diabetic Wound Healing. JID Innov. 2022;2(5):100138.
3.Jeffcoate W, et al. Causes, prevention, and management of diabetes-related foot ulcers. Lancet Diabetes Endocrinol. 2024 Jul;12(7):472-482.
4.中华医学会内分泌学分会,中国内分泌代谢病专科联盟.糖尿病足溃疡创面治疗专家共识(2024)[J].中华内分泌代谢杂志, 2024, 40(7) : 565-569.
5.吴慧,石卫峰. 对糖尿病足合并肝肾功能不全患者的药学服务 [J]. 药学服务与研究, 2017, 17 (05): 339-342.
6.Huang YY, et al. Effect of a Novel Macrophage-Regulating Drug on Wound Healing in Patients With Diabetic Foot Ulcers: A Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021 Sep 1;4(9):e2122607.
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