近年来，全国医保系统持续加大打击欺诈骗保工作力度，多措并举维护医保基金安全，维护参保群众权益。各地医保基金监管行刑衔接工作取得了明显进展，通过部门联动查处了医保骗保案件。但仍存在一些共性问题，一是医保部门出于移送程序复杂等原因，以行政处罚代替刑事处罚的做法较为常见，甚至有可能出现以协议管理代替刑事处罚的现象。二是医保部门是医保基金使用的日常监督管理者，现实中大部分欺诈骗保案件线索都来自医保部门的日常检查、专项检查或飞行检查，医保部门初步核查后将移交线索公安部门进一步侦查。但由于医保部门案件证据的采集与公安机关立案标准的侧重点不同，行为认定的标准不完全统一，经常会出现行政执法证据无法被转化为刑事司法证据，导致不符合刑事立案标准而不予立案的情况。
对此，笔者就医保行刑衔接工作提出三点建议。
一是不能以行政处罚代替移送。
目前，当行为人系定点医药机构时，移送公安机关前，医保行政部门是否要对其作出行政处罚尚无明确规定。对此，笔者认为，是否需要在移送公安机关前作出行政处罚，需结合具体案件情况决定。医保行政部门对应当移送的案件，要及时向公安机关提供相关医保信息、佐证材料和政策依据等；对案件移送和查处过程中，发现可能逃匿、转移资金和销毁证据等情况，要及时通报公安机关提前介入，依法采取紧急措施予以处置。对于司法机关作出不构成犯罪、依法不起诉或免予刑事处罚决定的医保骗保行为人，司法机关依法移送医保行政部门后，医保行政部门认为依法应给予行政处罚的，医保行政部门应及时依法办理。
二是进一步提高取证水平和能力。
2024年2月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合发布的《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》第18条明确指出：“医保行政部门在监督检查和调查中收集的物证、书证、视听资料、电子数据等证据材料，经法庭查证属实，且收集程序符合有关法律、行政法规规定的，可以作为定案的根据。”由此可见，医保部门在初期采取相关证据时，尤其要注意程序是否符合《中华人民共和国行政处罚法》和《中华人民共和国行政强制法》规定。
例如，相关法律法规明确指出，行政处罚应当由具有行政执法资格的执法人员实施，且执法人员不得少于两人。如果采集证据者不符合这些要求，即便询问笔录、书证、物证等均已齐备，移送公安机关后，由于医保部门收集的证据存在瑕疵，且没有提供必要的证明予以补正或者作出合理解释，这些证据则无法转化为刑事证据。为此，各级医保部门须进一步提升执法人员在办理案件过程中的证据意识，提高取证水平和能力。医保执法人员要注意取证主体以及取证程序合法，该证据的收集程序应当符合行政执法规范要求，同时也要关注该证据的证明能力与证明力问题。
三是完善提前介入制度。
可适当通过公安部门提前介入的方式帮助医保部门做好证据的收集、固定，保证行政执法证据质量，提高诉讼效率。现实执法中，医保骗保案件一般先经医保部门查处后移交公安机关，一旦医保部门在查处时出现现场检查笔录制作过于简单、证据提取不够规范或询问笔录与违法事实关联性不足等问题，事后往往难以弥补。可考虑通过公安机关提前介入方式引导医保部门规范勘验笔录、现场检查笔录的制作及其他证据的提取，保证证据质量。
作者 | 黎展贞 佛山市医疗保障局
来源 | 中国医疗保险
编辑 | 张钟文 张雯卿
热点文章