临近岁末，全国各地多款惠民保产品进入投保倒计时阶段。整体来看，“加量不加价”是产品升级的趋势所在，调整免赔额、拓展特药目录、提供续保优惠等是主要优化方向。
作为普惠保险的重要组成部分，以“惠”字当头的惠民保不限参保人员的年龄、职业、健康状况，自2020年以来在全国各地快速铺开并不断迭代，成为一款现象级产品。
而随着市场发展逐渐趋于理性，惠民保新增产品数量有所回落。截至今年10月末，全国共推出298款地方性惠民保产品，其中今年新增产品仅有12款。
那么，走过市场爆发期之后，始终被“死亡螺旋”话题缠绕的惠民保业务，能否实现健康运营和可持续发展？如何更好地服务我国多层次医疗保障体系建设？
新增产品数量回落
2020年，在政策推动和市场需求下，惠民保凭借“政府背书、低门槛、低保费、高保额”等特点，一跃成为保险业“顶流”，这一年也被称作“惠民保元年”。
历经数年发展，惠民保已挥别爆发式增长，市场增速逐渐趋稳。据《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》（下称“知识图谱”）统计，截至10月31日，今年以来各省、自治区、直辖市共推出298款地方性惠民保产品，较2023年新增12款；而2020年至2023年新增产品数量分别为97款、83款、72款和29款。
与此同时，停售产品由去年的73款增加至99款，停售原因主要包括产品合并运营、新产品承接替换原有产品等。记者了解到，产品运营时间越长，市场表现越稳定，超过60%的停售产品存续时间为1期。
“总体而言，‘城市定制’惠民保市场依旧可为，目前134个地市惠民保正常运营。”复旦大学经济学院副院长、风险管理与保险学系主任许闲表示，在省级行政区中，除西藏和港澳台地区外，其他地区均有省级统筹或城市定制产品运行。
“惠民保的核心挑战是可持续性问题，尤其体现在筹资可持续和理赔可持续。”镁信健康首席商务官郎立良在接受记者采访时直言。
他进一步指出，筹资方面，惠民保项目分化较为严重，部分项目的政府参与力度与保险公司的参保量都有所下降，健康体脱落率高叠加带病体占比升高，保费资金池规模不足。理赔方面，部分项目的赔付率上升较快，综合成本率接近或超过100%，给保险公司的持续经营带来一定挑战。
在郎立良看来，惠民保的可持续发展需要政府部门、保险公司、第三方、药企、再保公司等多个方面的共同努力和合作推进。
具体而言，筹资端方面，可以探索升级产品责任，例如续保优待、分级定价、长期可调费率等，不断链接先进优质医疗资源，促进参保和续保；支付端方面，针对医保外自费的医疗服务、药品耗材费用，建立商保目录管理机制，使资金池支付更具临床应用价值、疗效优、价格合理的药品和医疗服务；服务端方面，做好更有感知的服务，针对性地设计高频且真正有价值的健康管理服务，并利用多种路径进行宣传。
对外经济贸易大学创新与风险管理研究中心副主任龙格从七个方面对惠民保可持续性问题提出建议：一是保费划分年龄段，职工、居民、既往症群体应分类设置保费；二是大幅降低免赔额，增加获得理赔的人数和比例；三是参考医保制度，设计分段报销比例，防范过度医疗；四是持续优化特药目录，医保外药械可设部分限额或比例（特别是可择期手术等）；五是提供持续参保优待和无理赔优待，提高年轻、健康人群持续参保；六是适当定义既往症，应用健康科技大数据尽早识别既往症人群；七是引入健康风险减量管理，提供风险筛查服务。
聚焦完善特药目录
与上一年度相比，今年惠民保新增产品种类更加多元。知识图谱显示，12款新增产品中，仅有7款为传统惠民保产品，其余产品分别为互联网门诊类、特定群体类、综合责任类惠民产品。
传统惠民保产品也在迭代升级，整体表现出“保障提升、责任多元”的特点。其中，最受关注的是调整免赔额、增加特药药品及适应症、提供续保优惠，整体导向为吸引更多的参保人继续留存在项目中，提高产品的可持续性。
承保责任中，医保外住院责任的覆盖面显著提高。据许闲介绍，2021年知识图谱的统计中，医保外住院责任占比仅为27.14%；经过5年发展，包含医保外住院责任的产品占总产品的比重已经达到83.43%。“此外，医保内住院责任和特定高额药品责任覆盖程度也一直保持在较高水平。”
扩展参保人群同样是惠民保产品迭代的重要方向之一，从最初的仅覆盖当地基本医保参保人，逐步发展到增加城市“新市民”等灵活就业人员。据悉，目前更多的惠民保产品会依据当地实际情况，将退役军人、新生儿、户籍人员、各类人才的直系亲属等纳入保障，针对不同人群、不同保障需求开发升级版产品。
对于近年来备受业内关注的建立“惠民保特药目录”的讨论，知识图谱认为，惠民保特药目录调整需要兼顾一致性和差异性。由于单个惠民保项目的市场销量有限、议价能力较弱，建立“基础惠民保特药目录”有助于形成良好市场预期，更好地发挥商保支付作用。但需要给当地惠民保创新发展的空间，包括基于当地疾病发生率和药企发展情况针对性处理。
对此，郎立良认为，惠民保作为普惠性质的保险，保费预算有限，因此药品目录的制定和药品遴选至关重要。在为多地惠民保提供项目管理、系统搭建、药品服务支持等一站式解决方案过程中，“镁信健康通过组建由临床专家、药物经济学家和精算团队组成的工作组，确保药品目录的制定既考虑临床价值，也考虑经济性，同时保证风险可控。这种机制能够很好地保证一些创新药物纳入惠民保项目中。”
盘古智库高级研究员江瀚表示，在当前保险市场竞争激烈的情况下，惠民保需要不断创新和完善服务内容，以满足投保者的多样化需求。加入特药服务可以为患者提供更多的治疗选择和经济支持，提升惠民保产品的附加值和保障水平，从而提高产品的竞争力和吸引力。
不过，许闲强调，评价惠民保的发展，不能只看惠民保本身，还要看惠民保对于当地保险市场的影响。其团队研究发现，惠民保推出后，承保险企在当地的商业健康险年保费收入趋势相较其他公司平均提升约15%，且这一提升作用在惠民保推出首年最为明显。此外，特药责任引入惠民保也对当地新投保重疾险的投保人选取保险保额起到了正向促进作用。
“以上结果表明，惠民保除了以低廉的价格为更多民众提供健康保障外，还在一定程度上起到了教育和筛选作用，让更需要保障的投保人自发选择更高的商业健康保险保障，促进社商融合（社会保险与商业保险融合）进程。”许闲说。