近日，常德市应急管理局公布《常德经开区鑫三香常德鲜湿米粉股份有限公司“6·16”一般中毒窒息事故调查报告》。
报告显示：2024年6月16日上午8时许，位于常德经济技术开发区的鑫三香常德鲜湿米粉股份有限公司内，外包作业人员在污水池维修时发生一起一般中毒窒息事故，事故造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失260.70万元。
经调查认定，常德经开区鑫三香常德鲜湿米粉股份有限公司“6·16”一般中毒窒息事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，外包作业人员违规冒险作业导致的一起一般生产安全责任事故。
该事故调查报告主要内容如下——
常德经开鑫三香常德鲜湿米粉股份有限公司“6·16”一般中毒窒息事故调查报告
一、事故基本情况
(一)事故发生单位及相关单位概况
1.鑫三香常德鲜湿米粉股份有限公司。
2.常德市三明市政建设有限公司。
（二）事故项目情况
鑫三香公司污水处理站工程项目，建设单位为湖南鑫三香常德米粉集团有限公司，施工单位为常德市三明市政建设有限公司，工程地点位于常德经济技术开发区石门桥镇东信棉业以南、长安路以东、尚德路以北，工程范围包括污水池、生化池、操作间土建及安装工程建设，工程于2023年8月31日完成联合竣工验收，并于2024年3月22日取得常德经开区开发建设局出具的《建设工程质量监督报告》（监督登记号为：430794202209090101）。常德市三明市政建设有限公司与鑫三香公司施工合同中约定，工程质量应符合国家有关工程施工验收规范和标准，常德市三明市政建设有限公司承诺确保工程质量和安全，并在缺陷责任期（期限一年）及保修期内承担相应的工程维修责任。
(三)事故发生经过
2024年6月12日，鑫三香公司发现污水站UASB池与调节池隔离墙发生渗漏，电话联系了原来负责该污水站土建施工的孙某某要求处理污水池渗漏问题。孙某某将该问题委托给从事防水堵漏工作的吴某、刘某某、吴某某处理，双方查看了作业现场并约定6月16日进行施工作业，时间2-3天,包工包料，包含所有作业器材、堵漏材料等，全包一共8000元，双方未签订正式合同。
2024年6月16日7时40分许，吴某带领其父亲刘某某、其舅舅吴某某共三人开车装载作业器材、堵漏材料到达作业现场进行作业前的准备。三人分工：吴某负责在井口递材料和工具（未下到池内作业），刘某某、吴某某负责下到池内进行堵漏施工作业。上午8时许，井口作业的吴某发现井下两人先后倒在污水池中，并立即大声呼救。正在鑫三香公司污水站调节池旁气浮机车间工作的徐某来听到呼救，立即呼喊同事徐某明报警并通知鑫三香公司安全副组长陈某国。在其它救援人员到来之前，吴某在未配备必要的救援设备的情况下顺着楼梯进入调节池内欲将2名被困人员救出，而后也晕倒于井下。
(四)事故现场情况
污水站位于公司厂区东北角，分为预处理池、生化池、操作间三大区域（见图1）。预处理池区域由UASB池、调节池、水解池、气浮机房等部分组成。其中，调节池周边及上下主体为钢筋混凝土封闭结构，调节池顶部平台有2个检修口和6个通风口（具体结构形式及尺寸参数见图2），检修口和通风口由镀锌钢板覆盖，总容积约1465.69立方米。
该污水站调节池为封闭场所，自然通风不足，经聘请有资质的检验检测机构现场模拟检测，池内硫化氢、二氧化碳均超标，属于有限空间场所。
图1
图2
图3
事故发生在调节池西北处检修口井下（见图3），事发时池内污水深约0.9米，污水及底部污泥容积约303.25立方米，污水上部密闭空间约1162.44立方米。
(五)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成2人死亡，1人受伤。
1.死者：刘某某。
2.死者：吴某某。
3.伤者：吴某。
三、事故相关检测情况
7月18日上午9时，常德经开区安全生产监督管理局委托湖南思安检测技术有限公司，对事发现场的调节池作业环境进行了模拟采样检测，检测结果显示调节池内硫化氢、二氧化碳气体浓度均超出了《工作场所有害因素职业接触限值第1部分：化学有害因素》（GBZ2.1-2019）中限值标准：硫化氢：960mg/m3(国家限值标准10mg/m3)，为国家标准96倍。
二氧化碳：23424.0mg/m3(国家限值标准18000mg/m3)，为国家标准1.3倍。
五、事故原因分析
（一）直接原因
1.违规冒险作业。施工活动组织者孙某某未进行任何技术交底，未开展有限空间作业培训的情况下，组织人员冒险进入有限空间。作业人员违反有限空间场所“先通风、再检测、后作业”的规定，未佩戴任何防护器材冒险进入有毒有害气体积聚的有限空间作业。
2.盲目施救。井口辅助作业人员吴某发现调节池内作业人员异常情况后，未配备必要的救援设备的情况下进入池内施救，导致其受伤。
（二）间接原因
1.企业安全生产主体责任不到位。事发时鑫三香公司未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。同时企业未建立健全全员安全生产责任制、风险分级管控和隐患排查双重预防机制，未制定有限空间作业现场处置方案，未按规定组织演练，未在有限空间出入口设置明显的安全警示标志和安全风险告知牌，进入有限空间作业场所作业前未按要求履行作业审批手续，未按要求配备现场作业监护人员。
2.属地政府与监管部门安全生产监管不到位。在安全生产检查工作中，未发现对企业安全生产管理制度和安全生产管理人员不到位的问题，对有限空间未设置明显警示标志等问题未及时督促整改。
六、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故发生单位
鑫三香常德鲜湿米粉股份有限公司
1.未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员。董事会成员分工中未明确分管安全的负责人，专职安全员今年4月辞职后至事故发生时未明确专职安全员。
2.安全生产规章制度缺失。未建立健全全员安全生产责任制、安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未制定本单位的生产安全事故应急救援预案。
3.有限空间管理和作业审批管理不到位。在有限空间出入口未设置明显的安全警示标志，未设置安全风险告知牌；未落实有限空间作业审批监护制度，未明确有限空间监护人员督促有限空间作业安全措施的落实。
（二）有关监管部门
1.常德经济技术开发区企业服务中心
经查，常德经济技术开发区企业服务中心在对鑫三香公司安全生产检查中，未发现企业存在安全生产管理制度不健全，专职安全员配备不到位等问题，督促企业隐患治理不到位。
2.常德经济技术开发区石门桥镇人民政府
经查，石门桥镇人民政府对鑫三香公司安全生产检查中，未发现企业存在安全生产管理制度不健全，专职安全员配备不到位等问题。督促企业隐患治理不到位。
七、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
刘某某，从事防水补漏的人员，安全意识淡薄，缺少有限空间作业常识，未先进行通风和检测即进污水池进行防水补漏作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
吴某某，从事防水补漏的人员，安全意识淡薄，缺少有限空间作业常识，未先进行通风和检测即进污水池进行防水补漏作业，对事故发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
孙某某，男，50岁，污水处理站土建项目施工负责人，为鑫三香常德鲜湿米粉股份有限公司污水处理池堵漏作业的召集人、具体负责人。违法发包给不具备安全生产条件的个人、未签订协议明确职责、未对安全生产工作统一管理，未进行技术交底，未对有限空间作业人员技术培训，对事故发生负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送常德经开区公安局立案侦查。
（三）对有关公职人员的处理建议（略）
（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.杨某某，男，鑫三香公司法定代表人。未依法组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有责任。建议由常德市应急管理局依据《安全生产法》第九十五条第（一）项予以行政处罚。
2.赵某某，男，鑫三香公司副总经理，负责企业安全生产工作。作为企业负责安全生产的负责人，未依法协助组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未协助组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未协助组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有责任。建议由常德市应急管理局依据《安全生产法》第九十六条予以行政处罚。
3.鑫三香常德鲜湿米粉股份有限公司，未依法落实企业安全生产主体责任；未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员；未建立健全全员安全生产责任制；未建立健全风险分级管控和隐患排查双重预防机制；未制定有限空间作业现场处置方案并按规定组织演练；未在有限空间出入口设置明显的安全警示标志和安全风险告知牌；未落实有限空间作业监护制度；未明确监护人员负责监督有限空间作业安全措施的落实，对本起事故发生负有责任。建议由常德市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项之规定予以行政处罚。
（信息来源：常德市应急管理局）