近日，国家医保局召开全国医疗保障工作会议，对2024年的工作进行了总结，并明确了2025年工作的八大重点。
会议强调，2025年是“十四五”规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。对于2025年医保工作，会议提出八大重点，覆盖医保基金运行管理、医保体系、中国特色长期护理保险制度、医保支付机制、创新药械研发生产投入、医药价格改革治理、医保基金监管、医保管理服务等多方面工作。
1、加强医保基金运行管理，坚决守住医保基金安全底线。
坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格基金全流程管理，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符，坚决防范医保基金当期赤字。
2、健全多层次医疗保障体系，满足群众多元化医疗保障需求。
构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展。
国家医保局在明年的重点工作中多次提出，积极支持商业健康保险的发展。2025年将健全多层次医疗保障体系，构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展。
对于创新药，将积极探索多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。
3、顺应人民群众新期待，持续赋能群众健康。
加快建立中国特色长期护理保险制度，完善配套政策，鼓励支持商保机构开发商业性长期护理保险产品。巩固扩大生育保险覆盖面，鼓励将生育津贴按程序直接发放给参保人。全国基本实现职工医保个账资金跨省共济使用。
4、优化医保支付机制，赋能医药机构健康发展。
推动DRG/DIP2.0版分组方案高水平落地，用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。
按照这项要求，明年预付金制度将实现更大程度落地，医疗机构资金得到进一步缓解，耗材企业的账期也将随之缩短。
今年11月，国家医保局办公室、财政部办公厅发布《关于做好医保基金预付工作的通知》，明确建立预付金制度，提出基本医疗保险基金预付金，是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。
5、强化医保战略购买，赋能医药产业创新发展。
在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。探索创新药的多元支付机制，支持引导普惠型商业健康保险及时将创新药品纳入报销范围，研究探索形成丙类药品目录，并逐步扩大至其他符合条件的商业健康保险。引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。常态化制度化开展国家组织和地方牵头的药品耗材集采，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。
6、深化医药价格改革治理，不断规范医药价格秩序。
推进挂网药品价格治理，推动形成全国药品挂网价格规则共识，全面建立定点药店医保药品量价比较指数。推进医疗服务价格动态调整，编制覆盖各学科领域的立项指南。
今年6月，《关于规范注射剂挂网工作的通知（征求意见稿）》在业内流传，7月正式通知发布，挂网规范从注射剂开始切入。规范要求注射剂以最小制剂单位挂网，之后平台展示、数据上传、统计分析等一律使用最小制剂单位挂网价，原多包装医保编码自2025年起一律停用。
同时，价格治理还在扩围。今年3月，国家医保局副局长施子海在调研中提出“要进一步探索定点零售药店药品价格管理”，推进定点零售药店价格公示、监测与治理；5月，国家医保局又下发了《关于开展“上网店，查药价，比数据，抓治理”专项行动的函》，提出在药品价格信息监测中引入“即送价”为锚点进行比价，治理不合理高价。
对2025年的工作部署中，国家医保局再次提出“全面建立定点药店医保药品量价比较指数”。广东、辽宁、江苏、湖北、陕西、内蒙古等多地医保部门今年已先后在当地上线比价系统，2025年，价格治理还将持续向院外扩围。
7、加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。
重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。
在加强医保基金常态化监管方面，国家医保局深化智能监管系统落地应用，探索建立医保基金监管信用管理机制和“监管到人”机制，防范医保基金“跑冒滴漏”，不断深化监管颗粒度。
此外，全国各地正在加速推动定点医药机构上传医保药品耗材追溯码。今年9月30日，国家医保局发布《关于进一步做好医保药品耗材追溯码信息采集工作有关事项的公告》，提出将全面建立追溯码、医保编码和商品码的三码合一映射库，以及药品耗材大中小包装的追溯映射库、各类追溯码的识别库，并免费向定点医药机构和生产、流通企业开放。根据工作安排，所有省份预计年底前完成试运行，明年1月1日起全部正式上线。
8、优化医保管理服务，促进医保服务更加惠民利企。
提升基层医保服务能力，扎实推进2025年医保领域“高效办成一件事”重点事项。合理确定跨省异地就医差异化结算报销政策，基本实现省内异地就医住院费用按病种付费。加强法治医保建设，持续推进医疗保障立法工作，提高医保法治化水平。
附全文：
撰文 | 阿拉斯加宝
编辑 | 阿拉斯加宝
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