导语
在医保基金监管方面，今年打开了新局面，追回医保资金242.3亿元。
2024年12月14日，全国医疗保障工作会议在北京召开，会议总结2024年医保工作，部署2025年工作。国家医保局党组书记、局长章轲作工作报告，局党组成员、副局长施子海主持会议，局党组成员、副局长李滔、黄华波出席会议。
图源：国家医保局
会议强调，2025年是“十四五”规划的收官之年，也是将全面深化改革推向纵深的关键之年。对于2025年医保工作，会议提出八大重点（完整附文末），覆盖医保基金运行管理、医保体系、中国特色长期护理保险制度、医保支付机制、创新药械研发生产投入、医药价格改革治理、医保基金监管、医保管理服务等多方面工作。
其中，在覆盖医保基金运行管理方面，会议特别要求：加强医保基金运行管理，坚决守住医保基金安全底线。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，严格基金全流程管理，确保基金应收尽收、应付尽付、账实相符，坚决防范医保基金当期赤字。
加强医保基金监管
推动耗材追溯码全场景应用
会议提出，2025年将加强医保基金监管，切实维护医保基金安全。重点检查基金赤字风险大和结算医药机构合规费用不及时、落实医保政策不到位的地区。构建大数据模型，推动药品耗材追溯码全场景应用，深入开展定点医药机构自查自纠。健全完善面向全民的举报奖励、社会监督机制。
健全多层次医疗保障体系，满足群众多元化医疗保障需求。构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展。
会议还明确，在医保基金监管方面，今年打开了新局面，追回医保资金242.3亿元。创新大数据监管模型，开展药品耗材追溯码采集应用，出台医保支付资格管理制度，聘任医保基金社会监督员。
观察发现，2018年，国家医保局成立当年追回医保资金10.0779亿元，六年后，医保资金追回额度已增至242.3亿元。
在加强医保基金常态化监管方面，国家医保局深化智能监管系统落地应用，探索建立医保基金监管信用管理机制和“监管到人”机制，防范医保基金“跑冒滴漏”，不断深化监管颗粒度。
此外，全国各地正在加速推动定点医药机构上传医保药品耗材追溯码。今年9月30日，国家医保局发布《关于进一步做好医保药品耗材追溯码信息采集工作有关事项的公告》，提出将全面建立追溯码、医保编码和商品码的三码合一映射库，以及药品耗材大中小包装的追溯映射库、各类追溯码的识别库，并免费向定点医药机构和生产、流通企业开放。
根据工作安排，所有省份预计年底前完成试运行，明年1月1日起全部正式上线。国家医保局明确，未来将持续推广药品耗材追溯码应用，让药品耗材从生产、运输到销售的每一环节都可以被及时监控和记录，利用大数据分析，及时发现问题、追溯源头、采取措施，让企业放心、百姓安心。
药品耗材追溯码应用之后，流通零售环节的回流、串换和空刷、假冒，将逐一彻底暴露在大数据面前。
国家医保局基金监管司有关负责同志表示，随着药品追溯码的全面采集应用，医保基金监管工作进入了新时期、新阶段。医保部门加强药品追溯码监管，既是维护广大参保人用药安全和合法权益的重大举措，也是支持企业高质量发展的重大举措。同时还可以帮助企业防止产品被假冒、打击倒卖药品黑色产业，维护企业合法权益。
用好预付金等制度
推动医保与企业直接结算
伴随医保预付金制度的落地，耗材回款问题有了新的钥匙。
今年7月国家发布的“DRG/DIP 2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知”中，重点提到了医保基金预付金制度，要求支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法，通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力。
此次会议明确，推动DRG/DIP2.0版分组方案高水平落地，用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。
按照这项要求，明年预付金制度将实现更大程度落地，医疗机构资金得到进一步缓解，耗材企业的账期也将随之缩短。
今年11月，国家医保局办公室、财政部办公厅发布《关于做好医保基金预付工作的通知》，明确建立预付金制度，提出基本医疗保险基金预付金，是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。
之前国家医保局文章提到，湖北医保预付款到账后，医院在为患者提供优质的医疗服务之前，就能够获得资金支持，大大减轻了医院的财务负担。例如，可以及时采购高质量的药品和医疗耗材，及时结算医药企业、试剂耗材厂商的款项，从而确保患者治疗进程中使用药品、耗材的连续性和稳定性，既提升治疗效果，又节约患者等待时间，增进患者整体满意度。
常态化制度化开展国家、地方耗材集采
加大对创新药械研发生产投入
会议明确，强化医保战略购买，赋能医药产业创新发展。在坚持基本医保“保基本”的前提下，将更多新药好药纳入医保目录，真支持创新、支持真创新。
引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。常态化制度化开展国家组织和地方牵头的药品耗材集采，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。
伴随耗材集采制度的成熟和完善，头部企业在获得更大市场份额的同时，能保持合理利润空间，加上国家对创新器械的支持力度加大和相关市场渗透率的提升，具备真正临床价值的创新产品有望开拓出更大增量空间。
在医保支付环节，同样为创新留出足量空间。今年7月，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，明确对因新药耗新技术使用不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或 DIP出院总病例的5%以内。
在耗材集采上，伴随今年国家、省际联盟和省级集采的扩围拓展，大多数耗材品种已经被纳入到集采中，明年集采将继续常态化、制度化开展，相关市场格局将进一步深化。西南证券分析，高值耗材领域在集采大背景下，多数领域目前竞争较为充分，成长性有限，因此认为目前处于低渗透率、低国产化率的赛道有长期成长属性，其次目前竞争格局较优秀赛道的企业有望发挥先发优势，率先打开成长天花板。
推进医疗服务价格动态调整
编制覆盖各学科领域的立项指南
在近期颇受关注的医疗服务价格方面，会议强调深化医药价格改革治理，不断规范医药价格秩序。推进医疗服务价格动态调整，编制覆盖各学科领域的立项指南。
近期国家医保局在医疗服务价格调整和治理上动作频频。截至目前，国家医保局已发布两批医疗服务价格规范治理通知，主要针对检验试剂领域相关收费项目。
此外，日前国家医保局已印发了护理、综合诊查、康复、放射检查类等17批立项指南。12月15日，国家医保局又公布了《麻醉类医疗服务价格项目立项指南（试行）》。
日前，国家医保局举办的医疗服务价格项目立项指南首场解读会上提到，按照立项指南的总体原则，目前是按照技术劳务以物耗分开的原则去编制设定。现行项目里是有除外内容对应的收费政策的，某些耗材在某个项目里明确了就可以收费。
与现行价格项目相比，这次立项指南的整个改革过程，能够解决临床收费问题，能去解除特定的耗材与特定项目的捆绑关系，即把医用耗材的使用权交给医生，交给临床，让临床因病施治，把耗材用到最合理和最适应的病人诊治中。
附全文：
来 源 / 国家医保局、赛柏蓝器械
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