美国人医疗费用比其他任何国家都高的七个原因
据今日美国，美国人在医疗保健方面的花费比世界上任何其他地方都要多得多，但他们的预期寿命却是富裕大国中最低的。
很多原因都可以用美国医疗保健系统的独特之处来解释。除其他外，美国人给予医生的医疗服务报酬比维持患者健康的报酬更多，医院向客户隐瞒成本，并将钱花在与改善患者感觉无关的事情上。
哈佛大学经济学家戴维·卡特勒说：“我们在管理费用上的花费比治疗心脏病和癌症的费用还要多。这简直是荒唐的数额。”
全美国不断上涨的医疗费用影响到几乎每个人。
过去二十多年里，工作年龄的美国人通过工资扣除支付的医疗保险费用增长速度几乎是工资增长速度的三倍。医疗费用是个人破产的主要原因。根据消费者金融保护局的数据，2022 年医疗费用占消费者信用记录中所有债务的一半以上。
本月初，联合健康保险公司首席执行官布莱恩·汤普森 (Brian Thompson) 遇刺身亡后，公众对高成本和糟糕业绩的愤怒集中在健康保险行业。
马萨诸塞州参议员伊丽莎白·沃伦表示，虽然暴力永远不是解决问题的办法，但公众的失望情绪应该成为医疗保健行业的警示，并在上周接受《赫芬顿邮报》采访时引用了那些感到“被保险公司无耻的行为欺骗、敲诈和威胁”的人的“本能反应”。
但卫生经济学家表示，整个医疗保健系统（而不仅仅是保险公司）都应受到医疗费用失控的审查。
莱斯大学经济学家维维安·何表示，去年健康保险公司的利润为 250 亿美元，而医院的利润则高达 900 亿美元。
“公众对医疗费用的愤怒已经非常明显了，”何说。“我很高兴人们能表达他们对保险公司的愤怒，但他们也应该对医院表达同样的愤怒，尤其是因为很多医院都是非营利性的。”
以下是美国医疗费用远高于其他所有国家但效果却不甚理想的七个原因：
原因 1：缺乏价格限制
美国医院拥有的专科医生数量多于其他国家的医疗机构。哈佛医学院医疗政策教授迈克尔·切尔纽 (Michael Chernew) 表示，提供全天候专科护理（尤其是大都市地区的医院）会推高成本。
病人在这里有更多活动空间和隐私。切尔纽说，美国医院通常每间病房容纳一到两名病人，而国外的医院往往设有开放式病房，病床排成一排。他说，劳动力市场和监管要求的差异也会增加成本。
根据美国医疗保险和医疗补助服务中心的数据，在 2022 年美国医疗保健支出 4.5 万亿美元中，医院占总医疗支出的 30%。医生位居第二，占 20%。处方药占 9%，医疗保险（包括私人医疗保险和医疗保险和医疗补助等政府计划）占行政费用的 7%。
大多数美国医院都是非营利性的，享有联邦、州和地方的税收减免。这些非营利组织有望为低收入患者提供免费或低成本的医疗服务以及其他社区福利。联邦法律要求医院对每位在急诊室就诊的患者进行评估和稳定病情，即使他们无法支付账单。
但研究表明，许多医院没有履行慈善护理和其他社区福利义务。
约翰霍普金斯大学和德克萨斯基督教大学的研究人员估计， 2021 年，美国近 3,000 家非营利性医院免缴 374 亿美元的联邦、州和地方税。同年，医疗保险文件显示，医院支付了 152 亿美元的慈善护理费用。
切尔纽提议对医疗费用实行上限，以控制医疗成本失控。这种上限可能适用于大型医院控制着当地医疗市场很大份额的市场，这使得它们可以向可能别无选择的保险公司索要更高的价格。
原因 2：医院和医生是根据服务而不是结果获得报酬
医生、医院和其他服务提供者的报酬是基于他们所要求的检查和程序的数量，而不一定是基于患者是否好转。
保险公司根据双方协商的网络内费率向医生、医院或实验室付款。
批评这种按服务收费方式的人认为，这种方式重视数量，忽视质量。无论患者病情是否好转，安排更多检查或治疗的医疗服务提供者都能获得更丰厚的报酬。
美国众议员、佛罗里达州共和党人弗恩·布坎南 (Vern Buchanan) 在 6 月份的一次听证会上表示：“这不是我们国家应该提供的医疗保健方式”，该听证会探讨了一种名为“基于价值的医疗”的替代医疗支付方式。
2010 年《平价医疗法案》通过后，医疗保险和医疗补助服务中心资助了一些小型项目，鼓励医院和其他医疗服务提供者注重价值而非数量。
但美国医疗体系在采用基于价值的医疗计划方面进展缓慢。根据美国众议员 Lloyd Doggett（来自德克萨斯州）6 月份的证词，CMS 在过去十年推出的 50 种此类模式中，只有 6 种实现了医疗节约，2 种实现了医疗质量的提高。
原因 3：专家的薪水更高 — — 并且希望保持这种状态
提供专科护理的医生（例如心脏病专家或癌症医生）从医疗保险和私人保险公司获得的报酬比初级保健医生高得多。
一些人认为，这种制度奖励那些专门照顾患有复杂疾病的患者的医生，同时却克扣那些试图预防或限制疾病的初级保健医生的薪水。
在现行制度下，美国医学会选出的医生有权决定医保应为医生的特定服务支付多少费用。有人将医生自行制定薪酬标准的想法比作谚语中的“狐狸看守鸡舍”。
健康新闻出版物STAT 首先报道称，当选总统唐纳德·特朗普提名的美国卫生与公众服务部部长罗伯特·F·肯尼迪 (Robert F. Kennedy Jr.)正试图限制美国医学会对这些医疗账单规范的影响。
医疗保险支付率不仅决定了纳税人为美国老年人的医疗保健支付多少钱，还确定了医疗保健价格的基础。私人保险公司通常使用医疗保险费率来决定向医生和医院支付多少费用。
何先生说，如果这样的改革能够让注重预防保健的初级保健医生获得更丰厚的报酬，那么这将有助于人们更加健康，并减少昂贵的专科医生费用。
原因四：行政成本导致医疗支出膨胀
多位专家向《今日美国》表示，医疗支出浪费的最大来源之一是管理成本。
尽管医疗保险的官方医疗支出报告没有计算国家在行政管理任务上的支出，但哈佛大学的卡特勒估计，高达 25% 的医疗支出来自行政费用。
健康保险公司通常要求医生和医院在实施治疗或手术前获得授权。或者他们强制实施“分步疗法”，即让患者在医生推荐的药物开始报销之前先尝试价格较低的同类处方药。
卡特勒说，这些规定引发了医疗保险公司和医生之间的一系列沟通和任务。
卡特勒说，尽管医疗记录已电脑化，但医疗计算机系统往往无法与健康保险公司等外部组织进行沟通。当医生试图代表患者获得保险公司的授权时，这会导致额外的管理任务。
卡特勒表示，如果保险公司能够以电子方式追踪患者记录，这种沟通可能会更加顺畅，从而减少繁琐的工作
相反，他们经常使用电话和传真机等复古技术。
“现在传真机的唯一用途就是医疗保健，”卡特勒说。
卡特勒表示，政府运营的医疗保险效率更高。为医疗保险患者提供医疗服务的医生可以相对无缝地开具账单并收取费用，而不需要像私人保险公司那样接受同等程度的监督。
卡特勒说，但有一个缺点：不道德的医疗服务提供商可以更容易地向联邦医疗计划收取欺诈性费用。
原因五：医疗保健定价是个谜
患者在去诊所或医院之前通常不知道检查或治疗的费用是多少。医疗保健价格对公众来说是隐藏的。而且由于有医疗保险的消费者通常必须支付部分费用，因此医疗保健价格很重要。
一次 MRI 的费用可能为 300 美元或 3,000 美元，具体取决于在哪里进行检查。一次结肠镜检查的费用可能为 1,000 美元至 10,000 美元。
经济学家引用了这些医疗保健价格差异巨大的例子，请求国会通过《医疗保健价格透明度法案 2.0》，该法案要求医院和医疗服务提供者披露其价格。
根据特朗普第一任期内国会通过、拜登政府颁布的一项法律，医院必须以计算机可读的格式披露与医疗保险公司协商的一系列治疗的现金价格和费率，以便对信息进行分析。该规则还要求医院公布至少 300 项服务的估价，以便消费者可以比较价格。
然而，消费者非营利组织“患者权利倡导者”在 11 月份的一份报告中表示，只有 21% 的医院完全遵守现有的联邦价格透明度规定，低于 2 月份的 35%。
原因六：美国人支付的处方药费用比其他富裕国家高得多
处方药没有价格限制，美国人为这些救命药物支付的费用比其他富裕国家的居民更高。
根据卫生和公共服务部 2023 年的报告，美国处方药价格是 32 个可比国家的 2.5 倍多。
在一项对美国食品药品管理局 2015 年至 2020 年批准的 224 种抗癌药物的研究中，患者每年的平均治疗费用为 196,000 美元。
立法者已经仔细审查了Ozempic 和 Wegovy 等减肥药的价格。在 9 月份的一次听证会上，参议员伯尼·桑德斯质问诺和诺德的高管，为什么美国居民为这些药物支付的费用比其他国家居民高得多。根据桑德斯提交的一份文件，尽管消费者在药店支付的费用通常会打折，但诺和诺德在美国每月为 Ozempic 收取 969 美元的费用，而同一种药物在加拿大的售价为 155 美元，在丹麦的售价为 122 美元，在德国的售价为 59 美元。
原因七：私募股权
控制私募股权公司的华尔街投资者接管了医院和大型诊所，其主要目标是盈利。这些私募股权投资者的角色引起了政府监管机构和民选官员的密切关注。
一个例子是Steward Health Care备受瞩目的破产案，该公司成立于 2010 年，当时一家私募股权公司从波士顿大主教区收购了一家陷入财务困境的非营利性医院连锁店。据参议院委员会称，该连锁店由一位前心脏外科医生领导，他获得了超过 1 亿美元的薪酬，并购买了一艘价值 4000 万美元的游艇 ，而 Steward 医院的员工则抱怨缺乏基本用品。随后裁员和医院关闭。
私募股权投资者还将目标对准了某些州和大都市地区的专业业务。
去年，联邦贸易委员会起诉美国麻醉合作伙伴公司 (US Anesthesia Partners) 收购德克萨斯州的多家诊所，指控这些交易违反了反垄断法，抬高了患者的价格。该联邦机构还起诉了资助这些交易的私募股权投资者威尔士·卡森 (Welsh Carson)，这些交易被称为“合并交易”，但德克萨斯州的一名联邦法官驳回了威尔士·卡森的诉讼。
美国联邦贸易委员会主席莉娜·汗 (Lina Khan) 认为，如此快速的收购使得医生和私募股权投资者能够提高麻醉服务的价格，并“以牺牲德克萨斯州患者和企业的利益为代价，为这些高管赚取数千万美元的额外收入”。
耶鲁大学、西北大学和芝加哥大学的研究人员在美国国家经济研究局发表的一篇论文显示，在 18 个大都市地区，此类连续麻醉学收购（即所谓的“汇总”）导致医疗服务提供商的选择减少，消费者的账单金额增加。
保险公司高管遭枪击的悲剧凸显了美国医疗保健体系的独特之处。
联合健康集团（联合健康保险的母公司）首席执行官安德鲁·威蒂在周五的一篇专栏文章中表示，汤普森的遇害是“不合情理的”。但他也承认，许多美国人都认为医疗保健存在缺陷。
他写道：“我们知道医疗卫生系统并未发挥应有的作用，我们也理解人们对此的失望。”
那么，大型保险公司如何主宰美国人既讨厌又依赖的 4.5 万亿美元的医疗保健行业？
实际上，不需要保险公司高管被谋杀就能知道美国的医疗保健系统已经崩溃。多年来，研究人员、记者和活动家一直在记录它的失败——成本过高、结果平平、不人道和荒谬的复杂性。即使是医疗保健主管也会坦然承认需要进行大规模改进。
该系统会让人疲惫不堪，这或许就是为什么即使在选举年，该系统也很少出现在公众讨论中。当然，直到上周联合健康保险公司首席执行官布莱恩·汤普森在曼哈顿中城被枪手杀害，枪手在弹壳上刻有“拖延”、“拒绝”和“废黜”等字样，显然指的是保险业被指控用来提高利润的手段。
此后的几天里，这三个词——可能是受杰伊·费恩曼 2010 年出版的书名《拖延、拒绝、辩护：保险公司为何不支付索赔以及您能做些什么》的启发——被印在商品上（包括“拖延、拒绝、驳回”圣诞饰品），并在巴尔的摩和芝加哥高速公路的横幅上展开。这句咒语象征着许多人对保险业的愤怒，以及保险业优先考虑利润而不是患者的倾向。对于那些没有亲身经历过保险噩梦的人来说，网上有很多让他们愤怒的内容：关于患者被拒绝接受乳腺癌手术、糖尿病药物或其他重要护理的可怕信件和证词。
路易吉·曼吉奥内 (Luigi Mangione) 是一名 26 岁的男子，曾接受过背痛治疗，他于 12 月 9 日被捕，并于当天晚些时候被指控谋杀汤普森；曼吉奥内被捕时，他的随身物品中包括谴责企业贪婪的文字。
公众的愤怒源于这样一种说法：像联合健康保险这样的公司通过拒绝理赔而致富。尽管这些情况无论何时何地发生都令人沮丧，但这是对这些企业及其在更广泛的医疗体系中发挥的作用的过于简单和狭隘的理解。
毫无疑问，医疗保险公司经常通过“事先授权”等程序拖延和拒绝提供医疗服务，这些程序要求患者在接受医疗服务之前必须获得保险公司的签字，以及拒绝索赔。但保险公司认为，这些做法是有充分理由的：在美国价值 4.5 万亿美元的医疗保健行业中，它们是对充斥着高价和不必要医疗服务的系统的重大制约。保险公司认为，医院、医生团体和药品制造商都有以牺牲患者利益为代价来最大化利润的动机。保险公司认为，他们的流程不是造成伤害，而是保护患者、计划发起人和整个系统的必要工具。
汤普森遇害后的几天里，联合健康集团（UHC 的母公司）首席执行官安德鲁·威蒂在向 44 万名员工发表的视频讲话中也表达了同样的看法。他告诉员工：“我们的角色至关重要。我们要确保医疗服务安全、恰当，并在人们需要时提供，我们要防止出现不安全医疗或不必要的医疗服务的压力，因为这样会使整个系统过于复杂，最终难以为继。”
在X 上泄露的视频中，威蒂看起来十分震惊。他评论了汤普森死后出现的负面报道和尖刻的评论（包括“通缉”医疗保健首席执行官的海报，以及将嫌疑人浪漫化的在线幽默）。他鼓励员工“不要理会那些批评的声音……它并不反映现实；它只是我们生活的时代的标志。”
但不可否认的是，消费者的愤怒正值健康保险公司崛起并占据主导地位的时代。在过去 30 年里，最大的几家医疗保健公司已经变得非常庞大：按收入计算，它们现在占据了美国 25 家最大公司的 8 家，而 1995 年它们还为零。其中最大的当属联合健康集团，该集团在 2023 年的收入为 3720 亿美元。这些公司都坦言，他们通过收购和医疗保健领域的多元化来实现如此大规模，正是为了提高效率，从而提高盈利能力。他们表示，规模使他们能够以更低的成本提供更好的医疗效果。但拖延和拒绝让患者感到非常沮丧和不信任，而这正是提高效率的关键因素。
汤普森之死是一场令人震惊且毫无意义的悲剧，人们可以从公众对此的丑陋反应中得出许多结论。但毫无疑问，它唤醒了一场关于我们有缺陷的医疗体系的重要对话。没有考虑到消费者对医疗行业的普遍不满，就错过了重点：更深层次的根本问题是，规模越大越好吗？
1、利润率低，但利润巨大
我们可以理解这种感觉：医疗体系对我们不利。美国的医疗费用极其昂贵——即使对于有保险的人来说也是如此。今年，家庭保险的平均保费为 25,572 美元，连续第二年比上年上涨 7%。（员工平均缴纳 6,300 美元，但许多人需要缴纳更多。）许多客户在保险生效前还必须支付免赔额——家庭免赔额从 2,700 美元到 5,000 美元不等。
医疗保险本应保护人们免受经济困难，但由于成本不断增长，它已成为挤压美国人经济的另一股力量。专注于医疗保健问题的非营利研究机构 Commonwealth Fund 于 11 月发布的一项研究发现，23% 的人“保险不足”，这意味着他们有保险，但负担不起。57% 的保险不足的成年人因费用问题而避免接受所需的护理。
Commonwealth 的资深学者兼医疗保险覆盖和可及性副总裁 Sara Collins 指出，保险费用高昂使得保险公司拒绝提供急需的医疗服务时更加令人恼火。“除了他们面临的健康危机以及伴随这种情况而来的极度恐惧之外，他们还要处理财务问题，他们以为这些问题已经解决了，因为他们有保险。”根据非营利性健康政策研究、民意调查和新闻组织 KFF 2023 年的一项调查，大约有六成美国人遇到过医疗保险问题。（奇怪的是，81% 的受访者还将他们的保险评为“优秀”或“良好”。）
与此同时，美国4.5 万亿美元的医疗保健行业中公司的命运看起来相对强劲。该行业目前占 GDP 的近 17%，并在美国企业中占据主导地位。正如我们去年所写的那样，支出飙升和无情的整合有助于解释这一趋势，该趋势已将五家健康保险公司归入该类别，其中联合健康集团位居榜首。
在他的“宣言”中，路易吉·曼吉奥内似乎特别提到了美联航，部分原因是因为它规模很大——是美国第四大公司。“它不断发展壮大”，他写道，但同时指出，美国人的预期寿命并没有延长。
事实上，UHG 已经变得特别庞大。自 2010 年《平价医疗法案》（ACA）签署成为法律以来，该公司已从一家价值870 亿美元的保险公司（全美第21大公司）转型为几乎提供全方位服务的垂直整合医疗巨头。除了庞大的保险业务外，UHG 还拥有药房福利管理公司（PBM）、外科诊所、家庭保健提供商和全美最大的医生集团等。它拥有全美主要的索赔处理商Change Healthcare，该公司今年春天遭到黑客攻击，导致全美大部分医疗支付基础设施瘫痪数周。去年，UHG 总营收为 3,720 亿美元，这让它成为了美国第四大公司，但令人震惊的是，它还是全球第八大公司。
汤普森领导的联合健康保险是该大公司的保险部门，也是其大部分收入的来源。如果联合健康保险是一家独立公司，其收入将达到2810 亿美元，成为美国第九大保险公司。
UHC 是如何发展到如此规模的？主要是通过增加会员：自 2010 年以来，UHC 已将其健康计划的注册人数从 3200 万增加到 5300 万。这些受益者中有相当一部分参加了政府资助的项目，例如 Medicare Advantage。到 2023 年，UHG 约 40% 的收入来自医疗保险和医疗补助服务中心，而 15 年前这一比例为 27%。
2023 年，UHG 的利润为 220 亿美元，超过美国除 11 家其他公司以外的所有公司。这是一个巨大的数字，但也需要放在正确的角度看待。去年，UHG 和 UHC 公布的利润率均为 6% 左右。（财富 500 强公司的中位数为 7.2%。）其他大型保险公司的利润率更低：Elevance 为 3.5%（第 348 位），Cigna为 2.6%（第 377 位），CVS Health为 2.3%（第 391 位）。一方面，这些利润率与科技行业天文数字般的利润相比显得微不足道——Meta、微软和Alphabet等公司的利润率通常为 30% 至 40%。尽管如此，这些医疗巨头凭借其庞大的规模都实现了数十亿美元的利润。
保险公司拒绝理赔确实会减少支出，从而增加利润。但与大多数行业不同，保险公司的利润受到限制：《平价医疗法案》的起草者认识到了这种激励，并制定了旨在防止滥用的法规。根据法律规定，保险公司必须将保费的至少 80% 至 85% 用于医疗服务。（换句话说，他们不能将超过 15% 至 20% 用于管理、营销费用或利润。）如果保险公司在医疗服务上的支出低于要求，则必须将超额保费退还给客户。理论上，该法规消除了减少保险范围的动机（至少在一定程度上），并有效地限制了该行业的盈利能力。
就像医疗保健领域的许多事情一样，这项出于良好意图的规定可能产生了一些意想不到的后果。保险公司，尤其是联合健康保险，转向其他业务以寻找更高的利润。它引发了该行业的收购和垂直整合竞赛，这给我们带来了今天高度整合、成本更高的医疗保健生态系统。当然，联合健康保险仍在保险业务中赚取大量利润，但其利润更高的业务是Optum，这是该公司自那时起一直在打造的医疗服务部门。
2、“管理成本”如何变成“拖延和拒绝”
健康保险公司代表健康计划赞助商（雇主）工作，在 Medicare 和 Medicaid 的情况下，则代表州和联邦政府。他们为每个成员收取保费，并从该集体资金池中支付健康索赔。这些保费不是无限的，因此保险公司的大部分工作是管理成本。事先授权和拒绝索赔是他们用来做到这一点的工具之一。
用金钱来衡量医疗保健似乎有些残忍，但医疗保健成本的上涨（保险公司称他们正在努力防范）并非小事。而且医疗费用的可负担性也是一个健康问题：当你没有钱看医生或做医疗手术时（许多保险不足和没有保险的美国人就是这种情况），你就有可能遭受更大的伤害。
“保险公司试图保持医疗成本低廉，以便提供较低的保费，”KFF 副总裁兼 ACA 项目主管 Cynthia Cox 表示。“如果他们让任何人获得他们想要的任何医疗保健，无论是否需要，那么保费就会不断上涨。”
虽然患者的费用负担可能很大，但他们只支付总费用的一小部分。美国雇主（通过他们提供的健康保险计划）以及州和联邦政府（资助医疗保险和医疗补助）承担了绝大部分费用。当然，这些支出最终也会以工资降低或税收的形式影响到人们。
“人们以各种方式支付医疗费用，”考克斯说。
很难知道健康保险公司要求事先授权或拒绝承保的频率。正如 ProPublica去年解释的那样，这些信息仍然受到公司和监管机构的严密保护。但一些关于政府私有化医疗保险计划 Medicare Advantage 的数据表明，这种做法很普遍。根据 KFF 的数据，99% 的 Medicare Advantage 参保者需要获得住院和化疗等服务的事先授权。总体而言，2022 年，向 Medicare Advantage 保险公司提交了超过4600 万份事先授权请求，约每位参保者 1.7 份。其中 7.4% 的请求（即 340 万份）被拒绝。当然，这只是医疗保健系统众多计划之一。
患者有权对这些决定提出上诉，但很少有人这样做——根据 KFF 的调查，只有 10%。原因说明了系统的复杂性：患者没有意识到他们有权质疑拒绝的决定，或者他们不知道如何做，或者他们没有时间。这是一个令人沮丧的现实，尤其是考虑到根据 KFF 的数据，83% 的上诉都成功了。
保险业对于拒绝理赔是出于自身利益的说法十分不满。保险业代表强调，他们只是根据计划发起人设定的条款来管理健康计划，并指出许多理赔被拒绝是因为医生提交的信息不完整或不正确——换句话说，这是官僚主义的原因，患者无法控制。
索赔被拒绝的其他原因通常与计划的成本节约措施以及会员不完全了解其承保范围有关。例如，保险公司只承保网络内的供应商，或者他们会选择支付低成本的仿制药，而不是更昂贵的品牌药。
但无论有意无意，现实情况是，该行业的官僚障碍有时确实会伤害患者。美国医学协会 (American Medical Association) 的一项调查发现， 24% 的医生报告称，事先授权程序导致他们护理的患者发生“不良事件”。KFF在其 2023 年的调查中发现，16% 的人遇到了事先授权问题。其中，34% 的人无法获得推荐的护理；32% 的人经历了严重的延误；26% 的人表示他们的健康状况因此下降。与此同时，2023 年联邦基金 (Commonwealth Fund) 的一项调查发现，17% 的人表示他们的保险公司拒绝了医生推荐的医疗。其中 60% 的人表示这延误了他们的护理，大约 50% 的人报告说他们的健康因此受到影响。
参议院最近的一份报告揭露了包括 UHC 在内的保险公司如何越来越多地拒绝医疗保险优势计划的参保者获得急性后期护理。报告作者指责这些公司“利用事先授权来保护数十亿美元的利润，同时迫使脆弱的患者做出不可能的选择。”
这只是该系统让患者失望的众多原因之一。当你撇开系统的复杂性，你会发现底线非常简单：美国在医疗保健方面的支出大约是同等富裕国家的两倍，而我们的预期寿命却比发达国家少了近五年。简而言之，我们得不到我们支付的服务——尽管该行业围绕我们的支付建立了庞大的业务。