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推动SMA长期管理规范化，高效随访助力实现更好的生活质量。
脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy, SMA）是一种由运动神经元退化引起的罕见遗传性疾病，患者通常表现为逐渐加重的肌肉无力、运动障碍，且可能伴随生命威胁。近年来，尽管疾病修正治疗（DMT）可以有效改善患者的运动功能，但仍需要在呼吸支持、营养管理、骨骼健康维护等方面进行持续监测与综合干预。本文将重点探讨SMA的长期管理核心问题，旨在为患者提供全面的解决方案，确保他们能够获得持续的治疗获益。
道阻且长，行则将至：
SMA随访难现象带来的思考
近年来，DMT的出现改写了SMA的自然病程。FIREFISH研究表明，利司扑兰治疗5年， 1型SMA患儿无事件生存时间相比自然史获得极大提高，91%患儿存活，81%患儿无事件生存[1]。但部分患者因药物疗效、副作用或治疗不耐受、生活质量改善不理想等原因需要优化或更换治疗方案，与此同时，针对SMA患者持续且规律的随访就显得尤为重要。高质量随访可动态掌握患者病情变化，增加患者及家属共同沟通的机会，设定具体的治疗目标和康复方案，评估不同治疗措施对患者功能预后的影响，确保治疗效果的持续性和长期性。
然而，SMA在真实世界中的随访效果不尽理想。
来自德国的Judit Erdos等人系统性回顾了所有类型SMA患者经中期和长期（至少 12 个月）治疗后的真实世界数据[2]，纳入的22项研究对患者接受治疗后的运动、呼吸、营养功能及不良事件等进行了评估，经汇总分析后，发现无论单药治疗或联合治疗，患者失访现象均屡见不鲜，其中诺西那生单药治疗相关研究共纳入225例患者，其中有21位患者无故失访，最终随访数据的大量缺失严重影响了研究结果的可靠性。
2024年8月，第五届中国SMA（脊髓性肌萎缩症）大会上发布的《2023年SMA患者生存状况与用药效果调查》显示，在过去12个月的随访期间，16.7%（119/713）的SMA患者未能定期随访，其中单独应用利司扑兰的患者定期随访比例仅为64.8%[3]。可以看到，国内外对于SMA患者的随访普遍存在失访率高的问题。SMA随访难现象的背后原因，从同样具有病程长、并发症多的其他慢性病管理中可窥见一斑。
此前上海交通大学公共卫生学院结合文献荟萃分析和医生访谈结果，归纳分析了我国慢性病随访开展现况[4]。目前我国医疗机构慢性病随访方式主要包括面对面随访、电话随访、网络随访这三类，其中面对面随访通常应用于疾病严重程度较高的患者，但这种随访方式对于患者而言，尤其是外地患者就医不方便，时间和经济成本均较高，且随访机制不完善，多数为被动随访；电话随访是目前二、三级医院应用较为普遍的随访模式，但由于电话号码变更，时间跨度大，依然存在失访率较高，信息精确性较差等问题，且医生通过患者语言描述获取的信息相对线下问诊存在不可靠；网络随访在保护和维持健康方面具有广泛的用途，但目前应用较为局限，且未实现真正的大数据共享，并存在信息滞后等问题。该研究认为，我国慢性病随访仍然存在患者缺乏定期随访的健康意识、随访信息滞后难以共享、缺乏统一的随访标准和随访流程等关键问题。
而这些问题在SMA这一罕见病的随访体系建设中可能更为明显。如何建立更为规范的随访标准与流程、增强患者主动随访意识及参与度、充分共享信息以解决转诊制度障碍造成的医疗资源重复利用和浪费，令人深思。
开展个体化随访，提升SMA长期随访效率
我国发布的《SMA多学科管理专家共识》和《SMA康复管理专家共识》中提到[5,6]，明确SMA诊断后应首先与患者及家属充分沟通，使其了解疾病过程、分型、预后及治疗方案，并进行多器官系统的评估，明确患者所处的病情阶段及其他器官系统损害的程度，制定相应的个体化治疗措施，在接受DMT后的康复过程中，其功能评估项目还应匹配其功能状态及病情严重程度。
在接受治疗及康复的过程中，所有患儿均应评估运动功能水平、肌肉力量、关节活动范围、挛缩、脊柱曲度及髋关节情况；不能独走者还应评估胸廓有无畸形、是否吞咽困难、是否通气不足及坐姿耐受时间；能独走者还需了解移动能力、耐力及疲劳情况[6]。基于患儿功能状态和评估结果制订康复目标，进行针对性康复与随访管理。
多系统综合评估：
从身到心，全面评估患者功能状态
运动功能：运动功能评估需要根据SMA 患儿的年龄、功能状况选择适合的评估量表。不能独坐者建议使用费城儿童医院神经肌肉疾病评估量表（CHOP INTEND），对于此类患者可通过辅助器具维持抗重力体位，提高移动能力和活动范围；
能独坐者建议使用上肢模块测试修订版（RULM）、汉默史密斯运动功能扩展量表（HFMSE）或运动功能评估量表32项（MFM-32），此类患者可尝试借助辅助器具维持站立位，尽可能自我驱动轮椅进行移动并参与社会生活；
能独走者建议使用6 min步行试验评估步行耐力，在康复目标上应以提高或维持肌力、耐力和平衡能力为主，使其尽可能与同龄人一样参与社会生活。
呼吸功能：不能独坐者应每 3 个月监测脉氧饱和度和气体交换功能，有条件者推荐监测耳血动脉化血气或呼气末与经皮二氧化碳；不能独走者应每 3~6个月进行 1次肺功能和睡眠呼吸监测，有条件者可采用多导睡眠监测；能独走者应每12个月评估1次肺功能，判断是否合并睡眠呼吸暂停或通气不足的症状如打鼾、晨起头痛、日间嗜睡等。对于存在呼吸功能不全或不能独坐的SMA患儿应尽早使用无创正压通气。
骨骼与关节：SMA 患儿常发生关节活动受限和挛缩，建议采用量角器测量活动受限的关节，至少每年2次；超过60%的SMA患儿会继发脊柱侧凸，因此建议常规对患儿行脊柱体格检查、全脊柱正侧位X线检查。
吞咽及营养状况：不能独走者吞咽障碍较为常见，随访时应常规进行吞咽障碍筛查和临床吞咽功能评估；在营养方面，建议测量 SMA 患儿体重、身高、上臂围等体格指标，制订SMA特异性生长百分比曲线。对存在吞咽障碍的SMA患儿，建议首先确定合适的进食途径，如经口、经鼻管饲或胃造瘘等，在确保满足其生长与营养需要的基础上，进行吞咽功能训练。
生活质量：对此建议采用患者报告结局、儿童生活质量量表 4.0 通用核心量表进行评估。
在随访时间间隔方面，我国2023年发布的《SMA新生儿筛查专家共识》中对于不同拷贝数及不同临床分型的患儿（患者）给出了个性化管理建议[7]：
对于因各种原因未能及时接受治疗的无症状SMA患儿，建议在6个月龄内每月进行一次随访；
SMN2拷贝数为1-4的无症状SMA患儿，在开始治疗后，应每3个月进行一次医学随访；
6个月至2岁的患儿建议每2-3个月随访一次；
2岁以上的患儿，可每6-12个月进行一次随访；
症状较轻的青少年/成人SMA患者，随访间隔时间或可延长，但一般来讲随访间隔最长不应超过1年。
专家点评
随着DMT药物的应用和多学科管理的协作，SMA患者生存期显著延长，对于SMA患者的长期随访管理在临床上变得越来越重要。由于SMA起病年龄和病情进展差异较大，从出生至成人期均可发病，进展速度快慢也有较大差异，因此需考虑患者病情阶段、相关检查结果等因素共同确定随访要求及复查频率。基于多学科管理和个体化策略，“以患者为中心”，进行规范化随访，最终让更多SMA患者能够在以DMT为主的综合治疗及随访管理下实现更大获益。
但在真实世界随访中确实存在多个不足和阻力，这些问题如果不加以解决，可能会妨碍患者的治疗效果和生活质量。在临床实践中，我们常常发现，SMA患者因地理位置、交通、经济等因素，可能无法按时参加随访，导致随访频率不足，从而影响对病情的监测和治疗的及时调整。其次，不同医疗机构间缺乏信息共享，造成信息传递不畅，导致病人历史和治疗信息的断档，无法为患者提供连续的、个体化的医疗服务。再次，在随访中我们发现患者及其家庭对于SMA的了解不足，缺乏自我管理的知识和技能，表明SMA患者教育和自我管理能力不足，这将影响患者的自我护理和生活质量。最后，SMA患者在面对疾病时常常感到孤独和焦虑，缺乏心理健康支持，心理支持不足可导致患者心理负担加重，影响身心健康。
针对上述问题与不足，首先可以通过远程医疗技术，安排视频随访，尤其对于那些行动不便或居住在偏远地区的患者，确保他们能得到持续的医疗支持；其次是建立综合信息管理系统，开发统一的电子健康记录系统，确保患者的医疗信息在不同医疗机构之间共享，提高信息的可访问性；再次，可开发患者教育材料，组织定期的教育讲座和工作坊，帮助患者及其家庭更好地理解疾病、管理症状以及应对方法；最后，还可组织专业人员，为患者提供心理健康服务，如定期进行心理筛查，提供心理咨询和支持，帮助患者应对心理压力。此外，还可通过鼓励患者参与支持小组，通过社区组织、患者协会等，分享经历和获得情感支持，以及鼓励患者参与相关的临床试验和研究，促进新治疗方法的开发，为患者提供更多的治疗选择和机会。
专家简介
张洪波
吉林大学第一医院小儿神经科主治医生
吉林省抗癫痫专业委员会委员
吉林省抗癫痫协会青委会常务委员兼秘书
吉林省抗癫痫协会脑电图分会常务委员
吉林省抗癫痫协会生酮饮食专委会常务委员
东北地区儿童抽动障碍协作组秘书
吉林省医师协会儿科医师专科分会罕见病专业组秘书
参考文献：
[1] Maria Mazurkiewicz-Bełdzińska et al.FIREFISH Parts 1 and 2:5-year efficacy and safety of risdiplam in Type 1 SMA.Cure SMA 2024 presentation.
[2] Erdos J, Wild C. Mid- and long-term (at least 12 months) follow-up of patients with spinal muscular atrophy (SMA) treated with nusinersen, onasemnogene abeparvovec, risdiplam or combination therapies: A systematic review of real-world study data[J]. Eur J Paediatr Neurol, 2022,39:1-10.
[3] 美儿SMA关爱中心.《2023年SMA患者生存状况与用药效果调查》. 2024年8月.
[4] 黄晓旭, 李子昀, 王朝昕, 等. 医疗机构慢性病随访开展现况及关键问题剖析[J]. 中国全科医学, 2020,23(28):3522-3526.
[5] 中华医学会儿科学分会康复学组.中国康复医学会物理治疗专委会.脊髓性肌萎缩症康复管理专家共识 (2022版). 中华儿科杂志, 2022,60(9) : 883-887.
[6] 北京医学会罕见病分会, 北京医学会医学遗传学分会, 北京医学会神经病学分会神经肌肉病学组, 等. 脊髓性肌萎缩症多学科管理专家共识[J]. 中华医学杂志, 2019,99(19):1460-1467.
[7] 中国研究型医院学会神经科学专业委员会,中国出生缺陷干预救助基金会神经与肌肉疾病防控专项基金组织专家组.脊髓性肌萎缩症新生儿筛查专家共识(2023版)[J].中华医学杂志, 2023(27).
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