2024年6月11日6时40分左右
甘肃宏汇能源化工有限公司
干馏2#线移动床颗粒除尘装置发生一起
氮气窒息事故
造成3人死亡
日前，嘉峪关市应急管理局公布了《嘉峪关甘肃宏汇能源化工有限公司“6·11”较大中毒窒息事故调查报告》。
调查认定：甘肃宏汇能源化工有限公司“6·11”较大中毒窒息事故是一起因违章指挥、冒险作业和盲目施救造成的生产安全责任事故。
事故发生经过
2024年6月10日20:00,甘肃宏汇能源化工有限公司干馏车间甲班班长张某在中控室的会议室召开了甲班班前会议，车间主任段某园参加会议并讲话。班长张某安排干馏巡检工张某斌和王某军负责干馏2#线移动床颗粒除尘装置(以下简称2#线颗粒床)检修完后的开机准备工作。班长张某通知中控人员刘某章2#线颗粒床在检修，预计当晚完成作业，之后及时与现场进行联系，具备条件后给2#线颗粒床装滤料。
20:52,班长张某给车间主任段某园打电话说3#线干馏炉尾压力测点需要吹扫，车间主任段某园回复其按要求进行。
21:29,车间主任段某园给中控人员刘某章打电话询问干馏2#线颗粒床检修是否结束，中控人员刘某章回复尚未结束，段某园告知刘某章检修结束后正常开机。
21:40,干馏巡检工张某斌通过电话和对讲机告知中控人员刘某章天安公司完成2#线颗粒床检修，中控人员刘某章检查运行正常后开始封过滤段的人孔。
22:55,班长张某、干馏巡检工王某军在受限空间作业票上签字、封票，确认颗粒床检修完成。
23:30,中控人员刘某章提醒干馏巡检工张某斌把卸料点处拨料板托盘的插板关掉，干馏巡检工张某斌回复在手动关，手动关到关不动就停止。中控人员刘某章询问2#料仓下方盲板是否抽掉，干馏巡检工张某斌说盲板还没抽。
23:52,干馏巡检工张某斌打电话告知中控人员刘某章干馏巡检工张某斌和王某军手动关闭2#线颗粒床过滤段卸料阀直至手动无法关闭。
6月11日0:40,干馏巡检工张某斌通知中控人员刘某章2#料仓盲板已抽掉，已检查完毕可以上滤料。
2:05,班长张某安排干馏巡检工闫某辉、何某权对氮气盲板进行抽取。
2:10,中控人员刘某章联系储运中控人员白某兄开始给2#线颗粒床装填滤料(第1仓)。
2:17,DCS系统开始报警，显示2#干馏炉出料箱高料位，中控人员刘某章判断报警是因为2#线颗粒床过滤段卸料阀漏料，随后中控人员刘某章打电话通知干馏巡检工张某斌和王某军去现场确认。干馏巡检工张某斌到达现场后听到2#线颗粒床下端仓下料声音较大并电话向中控人员刘某章报告。后张某斌用管钳一直关到卸料电机拨料板托盘的插板关不动为止，中控人员刘某章告知干馏巡检工张某斌要继续上滤料。
2:18,班长张某通过对讲机告知中控人员刘某章盲板抽取作业完成，班长张某在现场和中控人员刘某章共同实施充氮作业，系统充氮运行。
3:55,第10仓滤料装填完成，DCS系统仍在报警。中控人员刘某章通知干馏巡检工张某斌去下段仓听一下是否有落料的声音，听完后干馏巡检工张某斌告诉中控人员刘某章声音还是比较大，有落料。中控人员刘某章停止2#线滤料，并向班长张某汇报，班长张某去查看卸料电机拨料板托盘的插板后发现未彻底关到位，于是和干馏巡检工张某斌、王某军继续关，关完之后告诉中控人员刘某章已关到位，丝杆已全部关进去，然后中控人员刘某章继续上滤料。
5:12,干馏巡检工张某斌巡检时发现2#线颗粒床下段仓下料声音较大并电话告知中控人员刘某章。
5:18,中控人员刘某章向班长张某汇报2#颗粒床还是漏料，班长张某告知中控人员刘某章说要再去看一下，确认一下是否现场插板坏了。
5:37,中控人员刘某章使用手机联系班长张某，询问班长张某是否到达现场确认情况。班长张某回复尚未去确认，一会儿到现场如果故障仍无法排除，就需要打开人孔确认。中控人员刘某章回复“那就去看吧”。随后班长张某在中控室拿了手电前往现场。
5:40,干馏巡检工张某斌告知中控人员刘某章他们要再进行检查，中控人员刘某章用对讲机回复“明白”。
6:13,中控人员刘某章打电话让干馏巡检工徐某刚到2#线颗粒床3号热风炉去试点火。干馏巡检工徐某刚去点火后，电话询问中控人员刘某章滤料工作进行的情况，中控人员刘某章回答说漏料严重，班长张某、干馏巡检工王某军和张某斌三人正在排查。
6:29,干馏巡检工徐某刚电话告知中控人员刘某章，巡检时发现干馏巡检工张某、王某军、张某斌3人晕倒。中控人员刘某章立即安排中控室的人员营救，让中控人员王某其拨打急救电话并汇报车间主任段某园及公司调度，公司立即启动应急救援预案进行现场救援。
6:32,车间主任段某园到达现场，立即安排人员将三名伤者从颗粒床转移至地面，将干馏巡检工王某军、班长张某送往酒钢医院。
6:49,救护车到达现场将干馏巡检工张某斌转运至酒钢医院急救中心进行抢救。
12:30-14:41,酒钢医院通知3人经抢救无效先后死亡。
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移动床颗粒除尘装置下段仓设备简图
事故原因分析
（一）直接原因
甘肃宏汇能源化工有限公司干馏2#线移动床颗粒除尘装置在连续通入氮气进行正压保护状态下，在装填滤料过程中存在“漏料”异常工况，当班班组在处置“漏料”异常工况时 ，班长张某违反宏汇公司《设备维护界线划分管理办法》第七条第十三款要求，指挥班组人员打开颗粒床过滤段人孔盖(DN600)；违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》(GB30871-2022)第4.6条和第6.6条等要求，指挥班组人员张某斌进入高浓度氮气环境下的受限空间。张某斌在未办理受限空间作业审批手续未开展气体检测等作业危害分析、未穿戴相应的个体防护装备的情况下，违章冒险通过颗粒床过滤段人孔盖(DN600)进入高浓度氮气环境下的颗粒床过滤段内部受限空间开展“漏料”检查与维修作业，导致缺氧窒息； 未进入受限空间的班长张某和班组人员王某军违反《干馏车间中毒和室息事故现场处置方案》《干馏车间氮气中毒和窒息事故现场处置方案》等要求，未向车间主任(作业长)、调度岗位和公司相关管理部门汇报，未穿戴相应的个体防护装备，上半身爬附在已打开的颗粒床过滤段人孔盖(DN600)，通过伸手拉拽的方式，对受限空间内的作业人员张某斌盲目施救，因移动床颗粒除尘装置处于氮气正压保护状态，从颗粒床过滤段人孔处不断溢出氮气，致使2名施救人员因吸入高浓度氮气，缺氧窒息晕倒在人孔处，导致事故扩大。
（二）间接原因
1.宏汇公司对于承包商检维修作业现场管理责任不落实，现场验收流于形式。
2.企业风险辨识不到位，未制定移动床颗粒除尘装置填料作业操作规程。
3.企业试生产现场管理不严格。
4.现场作业人员动态管控不力。
5.企业安全教育培训和应急救援演练不足。
对有关责任人员和责任单位的处理建议
因在事故中死亡免予或不予追究责任人员（3人）
1.张某，甘肃宏汇能源化工有限公司煤气净化回收工，违章指挥、冒险作业、盲目施救，涉嫌重大责任事故罪，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。
2.张某斌，甘肃宏汇能源化工有限公司煤气净化回收工，违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。
3.王某军，甘肃宏汇能源化工有限公司煤气净化回收工，违章作业、盲目冒险施救，导致事故扩大，对事故的发生负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，免于追究其相关责任。
建议移送司法机关处理的人员(2人)
1.段某园，甘肃宏汇能源化工有限公司干馏车间主任。未组织车间技术人员、安全管理人员对检修作业进行检查、验收，及时排查生产安全事故隐患，未及时发现并制止违章指挥、违章作业的行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项、第六项之规定，对事故发生负有主要领导责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。
2.刘某章，甘肃宏汇能源化工有限公司事故发生时中控值班人员。安全意识淡薄，未及时制止当班作业人员的违章作业行为，发现事故隐患或不安全因素未及时报告。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十九条，对事故发生负有直接责任。其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法处理。
对有关公职人员的处理建议(3人)
1.魏某，中共党员，甘肃嘉峪关工业园区管委会副主任，分管园区安全工作，未认真履行安全生产监督管理职责，建议移交纪检监察部门进行处理。
2.雷某，中共党员，甘肃嘉峪关工业园区管委会企业服务中心主任，负责园区属地安全管理工作，未认真履行安全生产监督管理职责，建议移交纪检监察部门进行处理。
3.王某，中共党员，甘肃宏汇能源化工有限公司董事长、法定代表人，未认真履行安全生产第一责任人的职责，对事故的发生负有重要领导责任，建议移交纪检监察部门进行处理。
对事故有关责任人员的行政处罚建议(7人)
1.王某，甘肃宏汇能源化工有限公司董事长、法定代表人。未认真履行安全生产第一责任人的职责，对甘肃宏汇能源化工有限公司安全生产工作疏于管理。组织制定安全生产规章制度和操作规程不完善，落实不严格；督促检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项之规定，对事故的发生负有重要领导责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项之规定，对其实施行政处罚。
2.骆某坚，2024年4月16日赴任甘肃宏汇能源化工有限公司总经理。任职以来未认真履行安全生产第一责任人职责，对安全生产工作疏于管理；组织安全生产规章制度、操作规程落实不严格、制订不完善；督促检查安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患；未对照异常工况情形，进行风险评估，组织开展培训和演练，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项、第六项之规定，对事故的发生负有重要领导责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》九十五条第二项之规定，对其实施行政处罚；并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款之规定给予其撤职处分。
3.刘某军，甘肃宏汇能源化工有限公司副总经理，分管安全、项目和经营，试生产工作副总指挥，负责试生产操作运行和安全保障。2024年4月16日之前代行总经理职责，对试生产项目安全生产工作疏于管理，未及时排查消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其实施行政处罚。
4.张某林，甘肃宏汇能源化工有限公司副总经理，分管生产，试生产工作副总指挥。对试生产项目隐患排查治理不到位，风险辨识不到位，未及时消除事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其实施行政处罚。
5.鲁某强，甘肃宏汇能源化工有限公司副总经理，分管设备，负责试生产阶段设备保障及设备维修，未对移动颗粒除尘装置存在的隐患进行排查处理；事故发生当日带班领导，未全面履行带班领导职责，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其实施行政处罚。
6.何某玲，甘肃宏汇能源化工有限公司高级工程师，整体项目建设实际负责人。对试生产项目运行过程中统一协调管理不力，未及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，对事故的发生负有责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其实施行政处罚。
7.杜某，甘肃宏汇能源化工有限公司设备室经理，负责组织落实设备设施及检维修作业风险分级管控和隐患排查治理。未及时发现并消除事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项之规定，对事故的发生负有责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，对其实施行政处罚。
对事故有关责任单位的行政处罚建议(1家)
甘肃宏汇能源化工有限公司，违反《中华人民共安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款、第四十五条之规定，对事故的发生负有责任，建议由市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项之规定，对其实施行政处罚。
其他处理建议(6人)
1.姜某辉，甘肃宏汇能源化工有限公司生产运行管理室项目主办，负责公司项目建设的安全管理，建议由宏汇公司给予内部处理。
2.刘某勇，甘肃宏汇能源化工有限公司生产运行管理室生产运行主管，负责生产人员的整体调度、协调，建议由宏汇公司给予内部处理。
3.焦某杰，甘肃宏汇能源化工有限公司设备工程师，负责设备设施安全管理，建议由宏汇公司给予内部处理。
4.李某春，甘肃宏汇能源化工有限公司设备室的检修主办，负责公司设备设施检修作业的安全管理，建议由宏汇公司给予内部处理。
5.罗某，肃宏汇能源化工有限公司安全环保室安全主办，负责组织现场安全检查，建议由宏汇公司给予内部处理。
6.田某，甘肃宏汇能源化工有限公司干馏作业区专职安全员，负责干馏车间的安全管理工作，建议由宏汇公司给予内部处理。
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有限空间作业一定要做好
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来源：嘉峪关市应急管理局 应急管理部