作者 | 王浩
单位 | 沧州市中心医院检验科
前言
前白蛋白(PA)又称前清蛋白，分子量约55kD，血浆半衰期为1.9天，为肝脏细胞合成的糖蛋白，因电泳时迁移在白蛋白之前而得名。
因PA完全是由肝脏合成，且半衰其极短，因此对于肝功能的评价上要优于白蛋白。有研究表明[1]，各种类型肝病的PA都比正常水平低，而且越严重的肝病类型其血清PA的量越低。
重型肝炎患者PA越低，病死率越高，且随着病程进展，血清PA值明显升高者预后好，血清PA值无升高或继续下降者预后差[2]。
PA的参考值为160-450mg/L,然而某日笔者却遇到一例PA为0mg/L的结果，那是预示着患者有严重的肝脏疾病吗？
案例经过
某日生化室的工作正如火如荼的进行，笔者在审核结果时一例异常的结果引起了笔者的留意。某患者的肝功能检测结果显示PA为0mg/L。PA的参考范围为160-450mg/L，肝功能有问题也不会如此之低。
笔者首先查看仪器和样本状态。发现当日仪器PA质控在控，样本无溶血。虽然总胆红素为173.4μmol/L，直接胆红素为108.86μmol/L,都比较高，但是查看PA说明书，显示此水平的胆红素不足以影响PA的检测。于是笔者习惯性的打开了患者的电子病例。
患者，男性，31岁，于5天前自觉眼黄、尿黄，无恶心、呕吐，无食欲不振，无乏力，无腹痛、腹胀，无发热。
1天前患者就诊于当地县医院，完善肝功能提示：ALT 1080U/L，AST 980U/L，GGT 306U/L，TBIL 323.2μmol/L；糖化血红蛋白8.5%；乙肝五项提示：乙肝表面抗原阳性；腹部彩超提示：胆囊炎症。门诊以“肝损害”收入院。
患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，小便发黄，大便正常，体重无明显变化。查体：肝病面容，巩膜中度黄染。
从病例中可以看出患者是个乙型肝炎患者，虽然肝炎会导致前白蛋白合成减少，但是也不至于会到0。
于是笔者查看机器的反应曲线，却发现了问题。正常情况下PA的反应曲线，如图一。
图一 正常情况下PA的反应曲线
而此样本的反应曲线如图二。
图二 本样本PA的反应曲线
本实验室PA的检测方法为免疫比浊法，样本首先与R1试剂混合，37℃恒温5min后测其吸光度A1，在加入R2试剂37℃恒温5min后测其吸光度A2。
正常情况下，样本与R1试剂混匀后吸光度不会有太大变化，如图一。但从图二中可以看到在样本与R1试剂混匀后在18和19点明显有较高的吸光度。
说明有干扰物质存在。于是笔者用纯水对样本分别稀释5倍和10倍后进行检测并查看其反应曲线。反应曲线和结果如下：
图三 5倍纯水稀释后PA的反应曲线
图四 10倍纯水稀释后PA的反应曲线
结果显示，5倍稀释后结果为61mg/L；10倍稀释后结果为25mg/L。从反应曲线可以看出干扰仍然存在，而且纯水稀释并没有完全消除干扰。
案例分析
是什么物质在干扰PA的检测呢？笔者首先想到的是免疫球蛋白，有研究表明[3]，较高浓度的免疫球蛋白与PA试剂R1（含有聚乙二醇）混合后会产生沉淀从而影响PA的检测结果。
笔者查看本实验室PA的说明书，果然R1试剂中含有聚乙二醇。
众所周知纯水可以降低离子强度从而使球蛋白与其混合后产生混浊，但生理盐水不会降低离子强度，不会与高浓度的免疫球蛋白产生混浊沉淀。
于是笔者分别用生理盐水手工将样本稀释3倍和6倍后在测PA。反应曲线和结果如下：
图五 生理盐水稀释6倍后PA反应曲线
表1 患者PA经手工生理盐水稀释后结果
首先患者PA分别经生理盐水3倍和6倍稀释后结果比较接近，其次从反应曲线中可以看到样本与R1试剂混匀后的吸光度已经比较接近图一中正常情况下的吸光度，再者随着稀释倍数的增加会加大加样误差。最终笔者将PA水平改为132发送给临床，如图六。
图六 患者最终的肝功能结果
随后笔者和临床取得联系，建议患者查免疫球蛋白和电泳。临床采纳了笔者的建议，其相应结果如下：
图七 患者的免疫球蛋白结果
图八 患者的蛋白电泳结果
图九 患者的免疫固定电泳结果
从电泳结果中可以看出，患者血中并没有M蛋白，免疫球蛋白IgA、IgG和IgM含量都增加，但是IgM增高不明显。IgM是五聚体，分子量比较大又称巨球蛋白[4]。
因其分子量巨大所以和聚乙二醇混合后才会产生沉淀干扰免疫比浊检测。但是该患者IgM只是轻度增高，不足以对PA的检测产生如此大的干扰。
然后笔者联想到了另一个常见的大分子，类风湿因子(RF)。有研究表明[5,6]，RF对于免疫测定存在负干扰。
于是笔者对患者血清进行RF检测，结果显示RF严重偏高，为1085 IU/mL(参考值为0-18IU/mL)。这也就解释了导致PA为0的幕后黑手不是免疫球蛋白而且很有可能是高浓度的RF。
案例总结和心得
PA作为临床上反应肝脏损伤的敏感指标，其比白蛋白更早的反映出肝脏损伤。此外，PA还是一个急性时相反应蛋白，与其他急性时相反应蛋白一起综合分析身体炎症的变化。
此外PA还何以用于营养不良、消耗性疾病/肾病和妊娠（或高雌激素血症）等疾病的诊疗和诊断。而且PA还可以用于预测胃癌术后并发症和心衰患者预后。
面对一个意义如此大的指标，作为检验人当发现其结果异常后，要认真分析到底是疾病因素还是实验因素导致其结果的异常。为患者的早期确诊贡献检验人的一份力量。
参考文献
[1]曾东晓，潘林梅，夏春祥．肝病患者血清前白蛋白检测的临床价值分柝[J]．医学理论与实践，20lO，23(1 1)：1314-1315．
[2]聂新华，向慧玲，韩涛等.前白蛋白变化率对肝衰竭预后的预测作用.山东医药，2012，22（44）56-59.
[3]陈素芸.1例血清前白蛋白无法测定的原因分析与处理[J].深圳中西医结合志,2018,28(6):197-198,封3
[4]Gertz MA. Waldenström macroglobulinemia: 2015 update on diagnosis, risk stratification, and management[J].American Journal of Hematology, 2015, 90(4): 346-354.
[5]Tasliyurt, et al. Rheumatol Int (2013) 33: 939. 【2】Bartels EM．Cytokine measurements and possible interference from heterophilic antibodies--problems and solutions experienced with rheumatoid factor［J］Methods，2013，61 ( 1 ) :18-22
[6]Kragstrup TW，et al．A simple set ofvalidation steps identifies and removes false results in a sandwichenzyme-linked immunosorbent assay caused by anti-animal IgGantibodies in plasma from arthritis patients［J］．Springerplus，2013，2 ( 1) : 263
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编辑：李玲 审校：陈雪礼