近日，2025 ADA糖尿病诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes-2025)终于在《Diabetes Care》期刊上发布啦！
原文链接：https://diabetesjournals.org/care/issue/48/Supplement_1
全文共包括17个章节：（1）改善诊疗并促进群体健康；（2）糖尿病诊断和分类；（3）预防或延缓糖尿病及相关合并症；（4）综合医学评估和合并症评估；（5）促进积极健康行为以改善结局；（6）血糖目标和低血糖；（7）糖尿病技术；（8）2型糖尿病的预防和治疗：肥胖和体重管理；（9）降糖药物治疗；（10）心血管疾病和风险管理；（11）慢性肾病和风险管理；（12）视网膜病变、神经病变和足部诊疗；（13）老年患者；（14）儿童和青少年患者；（15）妊娠期糖尿病；（16）院内糖尿病管理；（17）糖尿病倡导
小咖整理了（6）-（9）章节的推荐意见，和大家分享~
01.
血糖目标和低血糖
原文的第6部分（Glycemic Goals and Hypoglycemia）
血糖评估
• 通过糖化血红蛋白（A1C）（A）和/或连续血糖监测 (CGM) 指标（如在目标范围时间、高于目标范围时间、低于目标范围时间）来评估血糖状况（B）。如果需要用另一种方法代替A1C进行血糖监测，则可使用果糖胺或CGM（B）
• 每年至少两次评估血糖状况，对于血糖未达标或近期改变治疗方案，经常或严重低血糖或高血糖、或健康状况发生变化、或处于生长发育阶段的青少年，应更频繁地进行评估（例如每3个月一次）（E）
血糖目标
• 对于很多无严重低血糖或频繁低血糖影响健康或生活质量的非妊娠成人患者，A1C目标为<7%（＜53 mmol/mol）是合适的（A）
• 对于很多使用CGM的非妊娠成人患者，血糖在目标范围的时间＞70%是合适的（B）
• 使用CGM的患者，推荐<70 mg/dL (<3.9 mmol/L) 的时间占比应<4%（老年人<1%），<54 mg/dL (<3.0 mmol/L) 的时间占比应<1%，以防止低血糖。如果未达到这些目标，则应减弱或修改治疗方案（B）
• 根据医生的专业判断和患者偏好，如果A1C能安全地达到比7%更低的水平，且没有频繁或严重低血糖或其他治疗副作用，更低水平或许是可以接受的，甚至是有益的（B）
• 预期寿命有限或治疗弊大于利的患者，可能适合较为宽松的A1C目标（B）
• 血糖在个体化目标范围内、但有低血糖高风险的患者，可减少易导致低血糖的药物（胰岛素、磺脲类或格列奈类），或改用低血糖风险较低的药物（B）
• 在实现个体化血糖目标的前提下，治疗危害和/或负担可能大于益处的患者，可以降低降糖药物的强度（B）
• 基于下图的个体化标准，重新评估血糖目标（E）
• 在就诊期间设定血糖目标以改善患者的预后（A）
图. 为非妊娠成年患者制定个体化的A1C目标
低血糖评估、预防和治疗
• 所有有低血糖风险的患者在每次就诊时都应询问低血糖史，并根据情况评估低血糖事件（C）
• 至少每年一次在临床合适的时候对有低血糖风险的患者进行低血糖意识受损筛查（E）。可转诊至有经验的医护专业人员进行循证干预以提升低血糖意识（A）
• 至少每年一次在临床合适的时候对有低血糖高风险或有过严重/频繁低血糖的患者进行低血糖恐惧筛查（E）。可转诊至有经验的医护专业人员进行循证干预（A）
• 临床医生在选择降糖药物和制定血糖目标时，应考虑个体发生低血糖的风险（E）
• 使用CGM有益，推荐低血糖高风险患者使用（A）
• 清醒的低血糖患者（血糖＜70mg/dL [3.9mmol/L]），尽管可接受任何形式的含葡萄糖的碳水化合物，但葡萄糖是首选。开始治疗低血糖时应避免使用高脂肪和/或高蛋白的食物或饮料。治疗15分钟后，如果仍有低血糖，应该重复进行治疗（B）
• 所有在使用胰岛素或有低血糖高风险的人，应处方胰高血糖素（A）。家人、看护者、学校工作人员等应该知道胰高血糖素的存放地点，并学习如何使用。胰高血糖素制剂最好无需重新配置（B）
• 所有在服用胰岛素（A）或有低血糖风险（C）的人，都应接受有组织的低血糖预防和治疗教育，并对曾发生过低血糖的人持续进行教育。
• 如果出现一次或多次 2 级或 3 级低血糖，应立即重新评估治疗方案，包括酌情减少或更换降糖药物（E）
• 定期评估患者的认知功能，如果发现认知功能受损或下降，临床医生、患者和护理人员应提高对低血糖的警惕性（B）
低血糖程度
血糖标准/描述
1级
54 mg/dL（3.0mmol/L）≤血糖＜70mg/dL（3.9mmol/L）
2级
血糖＜54mg/dL（3.0mmol/L）
3级
发生了以精神和/或身体状况改变为特征的严重事件，需要协助治疗低血糖（无论血糖水平如何）
高血糖危象：诊断、管理和预防
在每次就诊时，对所有存在高血糖危象（糖尿病酮症酸中毒和高血糖高渗状态）风险的糖尿病患者，询问高血糖危象相关病史（C）
为所有1型糖尿病患者、经历过高血糖危象的2型糖尿病患者以及高风险患者，提供关于识别、预防和处理高血糖危象的结构化教育（B）
02.
糖尿病治疗技术
原文的第7部分（Diabetes Technology）
一般原则
• 应向糖尿病患者提供糖尿病设备（A）
• 应在1型糖尿病患者患病初期，甚至在确诊时，开始提供CGM（A）
• 设备的类型和选择，应根据患者的具体需求、环境、偏好和技能水平进行个性化考虑。如果患者的糖尿病治疗部分或者完全由他人管理，在做决策时也要考虑照护者的能力和偏好（E）
• 在处方某种糖尿病设备时，确保糖尿病患者/照护者能接受初始和持续的教育和培训（面对面或远程），并持续评估技术、测量结果及数据应用能力，包括上传/共享数据，以便监测和调整治疗（C）
• 已经在使用CGM、持续皮下胰岛素输注和/或自动胰岛素输送进行糖尿病管理的患者，无论年龄或A1C水平如何，都应持续使用（E）
• 应支持学生在校使用糖尿病治疗设备，例如CGM、持续皮下胰岛素输注、胰岛素笔和自动胰岛素输送系统（E）
• 根据患者个人/照护者的需求和偏好，建议尽早开始（包括诊断时）使用CGM、连续皮下胰岛素输注和自动胰岛素输送系统（C）
• 所有CGM、连续皮下胰岛素输注、自动胰岛素输送系统、和联网胰岛素设备，都应提供至少单页的标准化血糖报告（如动态血糖图和每周总结），应提供每日和每周报告以及原始数据的选项（E）
血糖监测
• 根据糖尿病患者的状况、偏好和治疗情况，为其配备血糖监测设备。使用CGM设备的患者必须随时可获得血糖监测数据（A）
• 使用血糖监测的胰岛素治疗患者，鼓励基于胰岛素方案适时检查血糖数据，可能包括空腹时，进餐前，餐后，睡前，半夜，运动前、运动中和运动后，怀疑低血糖时，治疗低血糖直到血糖正常时，怀疑高血糖时，在开车等关键事件前（B）
• 医务人员应注意不同血糖仪准确性存在差异，患者应从正规的地方购买监管机构批准过的设备（E）
• 非胰岛素治疗的患者进行血糖监测，虽然并未在临床上显示出对A1C的显著降低意义，但在改变饮食计划、身体活动计划和/或药物（尤其是可引起低血糖的药物）时，血糖监测可能会有所帮助（E）
• 要考虑药物对血糖仪测量血糖水平的潜在干扰（B）
连续血糖监测（CGM）设备
• 对于接受任何类型胰岛素治疗的青少年（C）和成人（B），推荐使用实时连续血糖监测（A）或间歇扫描式连续血糖监测进行糖尿病管理。应根据个人情况、偏好和需求选择设备。
• 使用胰岛素以外的降糖药物治疗的成人2型糖尿病患者，可考虑使用实时连续血糖监测和间歇扫描式连续血糖监测，以实现并维持个体化的血糖目标。应根据个人情况、偏好和需求选择设备（B）
• 对于接受胰岛素治疗的糖尿病患者，实时连续血糖监测设备应尽可能每天使用，以获得最大益处（A）。间歇扫描式连续血糖监测仪应经常扫描，至少每8小时扫描一次，以避免数据中断（A）。应为糖尿病患者不间断地提供设备，尽量减少持续血糖监测的空白期（A）
• CGM有助于实现1型糖尿病孕妇的血糖目标（A）和A1C目标（B），可能对其他类型糖尿病的孕期患者有益（E）
• 在无法持续使用这些设备的情况下，可考虑定期使用CGM来调整药物和/或生活方式（C）
• 应评估和解决由于刺激或过敏引起的皮肤反应，以帮助成功使用设备（E）
• CGM设备的使用者应该了解潜在的干扰物和其他可能影响准确性的因素（C）
胰岛素注射器和注射笔
• 每天需要多次注射胰岛素的糖尿病患者，大多数情况下首选胰岛素笔，但是在考虑患者偏好、胰岛素类型、可及性、剂量方案、成本和患者的自我管理能力后，也可以选择胰岛素注射器进行胰岛素给药（C）
• 对于存在灵活性问题或视力有障碍的患者，推荐使用胰岛素笔或胰岛素注射辅助装置，方便给予准确的胰岛素剂量（C）
• 为每天多次注射胰岛素的糖尿病患者提供联网胰岛素笔（B）
• 美国FDA批准的胰岛素剂量计算公式/决策支持系统可能有助于调整胰岛素剂量（B）
胰岛素泵和自动胰岛素输送（AID）系统
• AID 系统应作为首选的胰岛素给药方法，以改善血糖治疗效果，减少低血糖，并缩小1型糖尿病（A）和其他类型的胰岛素缺乏糖尿病（E）患者的差距。应根据个人情况、偏好和需求选择AID系统（A）
• 患有2型糖尿病的青少年和成人患者，需要每日多次注射胰岛素时，可以安全使用设备时，可以使用胰岛素泵，最好配备CGM。应根据个人情况、偏好和需求来选择设备（A）
• 已经使用持续皮下胰岛素输注的糖尿病患者，应持续使用（E）
开源自动胰岛素给药系统
为选择使用开源闭环系统的糖尿病患者提供支持和糖尿病管理建议（B）
数字医疗技术
• 考虑将技术（CGM、胰岛素泵和/或糖尿病app）与在线或虚拟辅导相结合，以改善糖尿病患者或糖尿病前期患者的血糖结局（B）
住院诊疗
• 对于使用个人CGM的糖尿病患者，在住院期间，如果临床情况允许，应继续使用，并根据医院规定，进行定点血糖测量，以确定胰岛素剂量，并对低血糖进行评估和治疗（B）
• 在临床合适的情况下，继续对住院的糖尿病患者使用胰岛素泵或AID系统，并进行定点血糖测量，以确定胰岛素剂量，以及低血糖的评估和治疗。这取决于是否有必要的供应、资源和培训，持续的能力评估，以及机构糖尿病技术协议的实施情况（C）
03.
2型糖尿病的预防和治疗：
肥胖和体重管理
原文的第8部分（Obesity and Weight Management for the Prevention and Treatment of Type 2 Diabetes）
超重或肥胖患者的评估和监测
• 为支持肥胖的诊断，应测量身高和体重以计算体重指数（BMI），如果BMI无法确定，则进行其他身体脂肪分布的测量，如腰围、腰臀比和/或腰高比（E）
• 至少每年监测一次与肥胖相关的人体测量数据，为治疗提供参考。在积极的体重管理治疗期间，至少每 3 个月监测一次（E）
• 在测量人体测量数据时，应注意保护隐私（E）
• 对于超重或肥胖的 2 型糖尿病患者，体重控制应与血糖控制一起作为治疗的首要目标（A）
• 相比基线体重减少3-7%，可改善血糖和其他心血管危险因素（A）。持续减重>10%通常会带来更大的获益，包括疾病修正作用和2型糖尿病的可能缓解，并可能改善长期心血管结局和死亡率（B）
• 需制定个体化的肥胖初始治疗方案（即生活方式和营养疗法、药物或代谢手术）（A），应基于患者的病史、生活环境、偏好和动机（C）。合适时可考虑综合治疗方法（E）
营养、锻炼和行为干预
• 对于超重或肥胖的2型糖尿病患者，应采取营养、锻炼和行为干预措施，以实现体重和健康结局目标（B）
• 干预措施应包括高频率咨询（6个月内≥16次），集中在营养改变、锻炼和行为策略上，以达到每天能量赤字500~750kcal的目标用于减重（A）
• 如果获得上述干预措施的机会有限，可考虑采用其他结构化方案提供行为咨询（面对面或远程）（E）
• 营养建议应根据个人喜好和营养需求进行个体化制定。无论宏量营养素的组成如何，都应使用能造成能量赤字的营养计划来达到减重目的（A）
• 在制定计划时，应评估可能影响营养模式和食物选择的系统性、结构性和社会经济因素，例如粮食不安全和饥饿、健康食物的可及性、文化环境和健康的社会决定因素（C）
• 对达到减重目标的患者，要继续监测进展情况，提供持续支持，并建议持续采取干预措施，以长期保持体重目标（E）。有效的长期（≥1年）体重维持计划应该提供每月至少一次的交流和支持，包括频繁的体重自我监测（每周或更频繁），和其他自我监测策略（如饮食日记或可穿戴设备），鼓励定期锻炼（200~300分钟/周）（A）
• 营养补充剂尚未被证明对减重有效，因此不建议使用（A）
药物治疗
• 可能的情况下，尽可能减少使用会增加体重的药物（E）
• 对超重或肥胖的2型糖尿病患者选择降糖药物时，应优先考虑对体重有益的药物（B）
• 超重或肥胖的糖尿病患者在改变生活方式的同时，应考虑减肥药物的使用，但必须考虑潜在的益处和风险（A）
• 对于超重或肥胖的糖尿病患者，首选的药物应该是胰高血糖素样肽1（GLP-1）受体激动剂，或者葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）和GLP-1双重激动剂（如司美格鲁肽或tirzepatide），它们具有更强的减重效果，特别是它们还具有与减重无关的益处（如血糖和心脏代谢益处）（A）
• 对体重明显减轻的肥胖糖尿病患者进行营养不良筛查，尤其是接受过代谢手术 （A）和减肥药物治疗的患者（B）
• 用于长期治疗的减肥药物疗法应在达到体重目标后继续使用，以保持健康益处。突然停止减肥药物往往会导致体重增加和心脏代谢风险因素恶化（A）
• 对于未达到治疗目标的患者，应重新评估体重管理疗法，并通过其他方法（如代谢手术、其他药物和结构化生活方式管理计划）强化治疗（A）
代谢手术
• 考虑在以下糖尿病患者中将代谢手术作为体重和血糖管理的手段：BMI≥30 kg/m2（亚裔美国人≥27.5 kg/m2）（A）
• 代谢手术应该在有多学科团队、有治疗肥胖、糖尿病和胃肠外科经验的医院中进行（E）
• 考虑进行代谢手术的患者，应评估是否存在可能影响手术结果的心理疾病、社会和环境因素（B）
• 接受代谢手术的患者，应接受长期的医疗和行为支持，并定期监测微量营养素、营养和代谢水平（B）
• 如果怀疑有术后低血糖，临床评估应排除其他导致低血糖的潜在疾病，管理措施包括教育、医学营养治疗，以及药物治疗（A）。对于代谢手术后出现低血糖的患者，应使用持续血糖监测以提高安全性（C）
• 接受代谢手术的患者，应常规筛查其社会心理和行为健康变化，并根据需要将其转诊给行为专业人员（C）
• 至少每6-12个月对接受代谢手术的患者监测是否存在体重减轻不充分或体重反弹的情况（E）。对于体重减轻不充分或体重反弹的患者，评估潜在的诱发因素，并酌情考虑其他减肥干预措施（如减肥药物治疗）（C）
04.
降糖药物治疗
原文的第9部分（Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment）
1型糖尿病的药物治疗
• 大多数1型糖尿病成人患者需要持续皮下注射胰岛素，或每日多次使用餐前胰岛素（注射或吸入）和基础胰岛素（A）
• 对于大多数1型糖尿病成人患者，胰岛素类似物（或吸入式胰岛素）优于注射胰岛素，因为可以最大限度减少低血糖风险（A）
• 推荐1型糖尿病成人患者尽早使用连续血糖监测，以改善血糖结局和生活质量，并尽量减少低血糖发生（B）
• 所有1型糖尿病成人患者都应使用自动胰岛素输送系统（A）
• 为了改善血糖结局和生活质量，以及尽可能减少低血糖风险，大多数1型糖尿病成人患者都应接受如何将餐时胰岛素剂量与碳水化合物摄入量以及脂肪和蛋白质摄入量相匹配的教育。还应教会患者如何根据当时血糖、血糖趋势（如有）、病期管理和预期身体活动来调整胰岛素剂量（校正剂量）（B）
• 应定期（如每3-6个月）重新评估胰岛素治疗计划和胰岛素使用行为，并根据影响治疗的具体因素进行调整，确保实现个体化血糖目标（E）
2型糖尿病的药物治疗
• 在2型糖尿病的降糖管理中，应包括健康行为、糖尿病自我管理教育和支持、避免治疗惰性、健康的社会决定因素（A）
• 在为2 型糖尿病患者选择药物治疗时，应采用以人为本的共同决策方法。应考虑对心血管、肾脏、体重和其他合并症的影响，低血糖风险，成本和可及性，不良反应风险和耐受性，以及个人偏好，在此前提下，使用具有足够疗效的药物，以达到并维持预期的治疗目标（E）
• 2 型糖尿病成人患者在开始治疗时可考虑采用联合疗法，以缩短达到个体化治疗目标的时间（A）
• 已有动脉粥样硬化性心血管疾病或为高风险的2型糖尿病患者，治疗方案应包括证实可减少心血管事件的药物（如SGLT2抑制剂和/或GLP-1受体激动剂）用于血糖管理和全面降低心血管风险，不受A1C水平的影响（A）
• 对于有心衰（射血分数降低或保留）的2型糖尿病患者，建议使用SGLT2抑制剂来控制血糖和预防心衰住院，不受A1C水平的影响（A）
• 对于有症状的射血分数保留的心衰和肥胖的2型糖尿病患者，建议使用对血糖控制和减少心衰相关症状有益的GLP-1受体激动剂药物，不受A1C水平的影响（A）
• 对于患有慢性肾脏病的2型糖尿病成人患者（估计肾小球滤过率[eGFR]为20-60 mL/min/1.73 m2和/或白蛋白尿），应使用对该人群有明显益处的SGLT2抑制剂或GLP-1受体激动剂进行血糖管理，并减缓肾病进展和减少心血管事件。当eGFR<45 mL/min/1.73 m2时，SGLT2抑制剂的降糖效果会降低（A）
• 对于2型糖尿病合并晚期慢性肾脏病（eGFR<30 mL/min/1.73 m2）的患者，GLP-1受体激动剂是血糖管理的首选药物，因为其低血糖风险较低，并可减少心血管事件的发生（B）
• 对于患有2型糖尿病、代谢功能障碍相关性脂肪性肝病 (MASLD) 以及超重或肥胖的成人患者，可考虑使用GLP-1受体激动剂或GIP/GLP-1双重激动剂（对代谢功能障碍相关性脂肪性肝炎 (MASH) 有潜在益处）进行血糖管理，并作为健康减肥干预措施的辅助手段（B）
• 对于患有 2 型糖尿病并经活检证实患有MASH或肝纤维化高风险患者（基于无创检测），首选吡格列酮、GLP-1受体激动剂、或GIP/GLP-1双重激动剂进行血糖管理，因为它们对MASH有潜在益处（B）
• 对于患有 2 型糖尿病并经活检证实患有MASH或肝纤维化高风险患者（基于无创检测），可以考虑使用吡格列酮加GLP-1受体激动剂联合疗法治疗高血糖，因为这种疗法对MASH有潜在益处（B）
• 应定期（如每 3-6 个月）重新评估用药计划和服药行为，并根据需要进行调整， 以纳入影响治疗选择的具体因素（E）
• 对于未达到个体化治疗目标的患者，不应推迟治疗方案的调整（A）
• 在调整降糖治疗方案时，应考虑到个体化的血糖和体重目标、是否存在合并症（心血管、肾脏、肝脏和其他代谢合并症）以及发生低血糖的风险（A）
• 在开始使用一种新的降糖药物时，应重新评估是否需要使用低血糖风险较高的药物（如磺脲类、格列奈类和胰岛素）和/或其剂量，以最大限度地降低低血糖风险和治疗负担（A）
• 不建议同时使用DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂或GIP/GLP-1双重激动剂，因为相比单独使用GLP-1受体激动剂，没有增加降糖效果（B）
• 对于未实现个体化体重目标的2型糖尿病成人患者，建议酌情采取额外的体重管理干预措施（如加强生活方式调整、结构化体重管理计划、药物治疗或代谢手术）（A）
• 对于2型糖尿病患者，如果出现高血糖症状，A1C或血糖水平非常高（A1C>10%或血糖≥300 mg/dL [≥16.7 mmol/L]），无论正在使用何种降糖药物或何种疾病阶段，都应考虑开始使用胰岛素（E）
• 对于没有胰岛素缺乏证据的2型糖尿病患者，GLP-1受体激动剂（包括GIP/GLP-1双重激动剂）优于胰岛素（A）
• 2型糖尿病患者如果使用胰岛素，建议联合GLP-1受体激动剂（包括GIP/GLP-1双重激动剂）治疗，以提高降糖疗效，并对体重和低血糖风险产生有利影响。在添加GLP-1受体激动剂或增加其剂量时，应重新评估胰岛素用药剂量（A）
• 2型糖尿病患者在开始胰岛素治疗后可继续使用其他降糖药物（除非有禁忌或不能耐受），以获得持续的血糖和代谢益处（即体重、心脏代谢或肾脏益处）（A）
图. 2型糖尿病的降糖药物治疗流程