轻度感染症状，请勿掉以轻心
白骆驼
入秋以来，正是流感肆虐的季节，头痛乏力、鼻塞流涕是最为常见的上呼吸道感染症状，但今天这位患者，头痛流涕持续不减长达2个月，甚至鼻内出现脓肿，是慢性鼻炎？反复感染？还是其他疾病呢？一起来学习今天的病例吧~
病例介绍
29岁男性，因“持续性头痛伴流脓涕2月余”入院。
现病史：患者2个月前无明显诱因出现头痛，伴双侧鼻塞，流少量清水样涕，无明显嗅觉减退，无发热，无其他特殊不适。上述症状反复出现，诊所输液后（具体用药不详）症状稍有缓解。
停止输液后并逐渐出现流脓涕、涕中带血，间歇性双侧鼻塞，伴左眼部不适、憋胀感，进行性加重。再次输液症状无缓解。
半个月前出现低热、张口受限、嗅觉丧失，耳后、肛周脓肿。耳鼻喉科行鼻内镜下鼻腔探查提示鼻腔内肿物，行肿物活检、清创引流术、右耳后脓肿切开引流术、肛周脓肿切开引流术。同时予以亚胺培南西司他丁钠联合万古霉素抗感染治疗，脓肿、体温均未见明显改善。
自发病以来，精神较差、饮食可、睡眠不佳，大小便正常，体重较前无明显变化。
体格检查：T 38.0℃，P 74次/分，R 20次/分，BP 125/72mmHg。口腔黏膜溃烂，局部牙龈有脓性分泌物。右耳耳后术后可见3cm×1.5cm手术创面伴脓性分泌物。肛周可见手术切开创面，局部水肿，可见脓血性分泌物。心、肺、腹查体未见明显异常。
辅助检查：
血常规：WBC 14.0×109/L，Hb 111g/L，PLT 434×109/L，NE% 89.4%；CRP 16.5mg/dL，ESR 94mm/h；
PR3-ANCA 273U/mL，c-ANCA 1:20，T-spot.TB阴性；
生化、凝血、免疫球蛋白七项大致正常；
类风湿因子、抗核抗体、抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗SA抗体、抗SSB抗体、抗RNP/Sm抗体、抗Jo-1抗体、抗SCL-70抗体、抗rRNP抗体、肿瘤标志物均为阴性；
G试验、GM试验阴性；
肛周创面分泌物培养：大肠埃希菌；耳后创面分泌物培养：表皮葡萄球菌；
鼻旁窦CT、MRI：双侧鼻腔软组织影（图1）。
图1 鼻旁窦CT
肺部CT：双肺上叶、右肺中叶多发高密度结节影（图2）。头颅MRI、CT、腹部超声未见明显异常。
图2 肺部CT
患者于入院第2天诉头晕、腹痛。
查体：贫血貌，眼、结膜苍白，四肢湿冷，血压76/44mmHg，心率110次/分。予以积极补液抗休克，应用血管活性药物治疗后转入监护室，后血压升至100/60mmHg。
急查血气示：pH 6.975，PaCO2 14.1mmHg，PaO2 389.1mmHg，BE- 25.81mmol/L，实际HCO3-浓度3.2mmol/L，Lac 15.6mmol/L。
予以积极纠正酸中毒及扩容治疗。 血常规提示Hb 39g/L，行床旁腹部超声提示腹腔积液、脾破裂可能，考虑失血性休克明确。
予以积极补液扩容、输血治疗，患者生命体征基本得以维持。诊断性穿刺提示腹腔出血，考虑脾破裂可能性大；积极予以PPI及醋酸奥曲肽等止血治疗。腹部CT显示：脾脏被膜完整，小网膜囊巨大血肿，肝内多发低密度，缺血灶可能性大，脾脏、双肾低灌注性改变（图3）。
图3 腹部CT
病理结果回报：鼻黏膜重度慢性炎，大量中性粒细胞渗出伴脓肿形成，大面积坏死，可见不规则肉芽肿形成，坏死组织内可见较大血管壁炎细胞浸润。
来源：医学界罕见病频道