蒋飞 内江市第一人民医院
刘彪 武汉亚心总医院
卜叶波 益阳市第一中医医院
示教病例
患者，女，47岁，身高155cm，体重55kg，患者因“风湿性心脏瓣膜病、二尖瓣中重度狭窄”住院治疗。自诉20+年前因怀孕时发现心脏瓣膜病变，具体不详，未复查；其他系统回顾无特殊。专科情况：二尖瓣面容、杵状指，双下肢稍水肿，血压105/63mmHg，心率125次/分。双肺呼吸音稍粗，可闻及少量湿啰音及痰鸣音。心界不大，心律不齐，于二尖瓣听诊区闻及舒张期隆隆样、收缩期吹风样杂音，未闻及心包摩擦音。心脏彩超：左房增大，肺动脉高压（重度），二尖瓣狭窄（中重度）并少量反流，主动脉瓣钙化并少量反流，三尖瓣大量反流。胸部CT：右肺中叶及双肺下叶散在感染，请抗感染治疗后复查；双肺下叶部分肺组织实变、不张；双侧斜裂少许包裹性积液，双侧侧胸腔少量积液；左心房增大。心电图：1、快速房颤心律，心室率126次/分。入院诊断：1.风湿性心脏病：二尖瓣中重度狭窄伴轻度反流、三尖瓣重度反流、房性心律、心功能III级；2.双肺感染；3.双侧胸腔积液。入院后经强心、利尿、抗感染等治疗后情况好转，拟择期手术。
入室后患者高度紧张，自述胸闷气紧，不能平卧，咳粉红色泡沫样痰，面色紫绀，听诊双下肺可闻及大量湿啰音。心电监护提示快速房颤，心室率153次/分，血压86/43mmHg。氧饱和度89%。
提问
该患者入室后出现了什么情况？遇到上述情况应该怎样处理？
分析：
患者因情绪紧张，导致快速心室率，诱发左房压急剧升高导致左心房衰竭、急性肺水肿。立即面罩吸氧，静脉注射咪达唑仑 2mg ，静脉推注甲氧明 1mg ，呋塞米 20mg ，缓慢推注西地兰 0.4g 。患者安静入睡，心率血压逐渐平稳。动脉穿刺成功后行 麻醉诱导：依托咪酯 10 mg 、顺阿 10 mg 、舒芬太尼 1 1 0 ug 。 术中维持：丙泊酚 1 5 ml /h ， 顺 阿 10 mg /h ， 右美托咪定 50 μ g /h ， 七氟烷 1% ， 术中间断推注舒芬太尼。主动脉插管、 上下腔静脉 插管顺利，阻断时间 63 分钟。复温后泵注 肾上腺素 0.03 μ g/kg/min ， 米力农 0.6 μ g /kg/min 。 开放升主动脉后，除颤复跳，心率 9 0 次 / 分左右，体温达到 35 ℃ 后 顺利 调整停机， 手术顺利，患者带管安返病房继续治疗。
知识点复习二尖瓣狭窄 (MS)
一、病理生理学改变
正常成人 的二尖瓣口面积为4~6c㎡。1.5~2.0c㎡为轻度狭窄，1.0~1.5c㎡为中度狭窄，小于1.0c㎡为重度狭窄。风湿性炎症可引起二尖瓣瓣叶游离缘的瘢痕形成和纤维化；瓣膜联合部的融合、进行性的瓣叶瘢痕形成和腱索挛缩形成漏斗形的二尖瓣；并导致继发性的钙化，这些病变造成逐渐加重的二尖瓣狭窄。风湿性炎症和左房的压力负荷增加使左房扩大，左房壁心肌纤维化及肌束排列紊乱，引起心电传导异常而致房颤。左房扩大和血流减慢易致血栓形成
二尖瓣狭窄的主要问题为左房容量负荷增加和左室容量负荷不足。
二尖瓣狭窄引起左房压力和容量增加，肺循环回流受阻。一般而言，左房压升高至 18mmHg 可出现肺瘀血， 25 ~ 30mmHg 时可发生肺水肿。肺静脉高压引起被动性肺动脉压升高、肺小动脉痉挛、内膜增生和肌层肥厚，造成慢性肺动脉高压，继而导致右室肥厚扩大。扩大的右室可使室间隔左突，限制已经减小的左室大小，而进一步减少左室射血。随着右室进一步扩大，出现 三尖瓣反流 ，右房扩大，右房压升高，出现右心功能不全，致体循环瘀血。
由于从左房到左室的血流受限，二尖瓣狭窄的患者左室舒张末容量和压力降低，左室收缩末容量也减少，实际每搏输出量下降，这完全是因为左室充盈不足造成的。左房收缩占左室充盈的30%，所以房颤的出现，有序的左房收缩消失可引起左室充盈降低至心输出量明显下降。慢性的充盈不足可引起心室收缩力降低，甚至舒张顺应性也下降。在二尖瓣狭窄的晚期，左室收缩力降低可导致 严重的充血性心力衰竭。右室收缩力降低限制了左房充盈，最终也影响到心输出量。
二、术前访视关注点
1.房 颤患者易形成左房血栓，并有继发脑和全身栓塞的危险。麻醉医师应警惕有左房血栓的患者对肝素的耐药倾向。
2. 反复发作的肺水肿、呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、疲劳、胸痛、心悸、咯血以及因扩大的左房和增粗的肺动脉压迫喉返神经而引起的声嘶等症状都有助于了解患者心功能的状态。
3. 有左房血栓的患者易出现凝血功能的异常。 另外，右心衰竭引起的肝瘀血可使凝血功能下降。
4. 应注意有无甲状腺毒症、妊娠、贫血或发热等可引发高心输出量状态的情况。 此时，氧需增加可引起左房和肺动脉压力的突然增高，从而导致严重的充血性心力衰竭。
5. 详细了解术前使用的各种药物，特别是强心药、血管活性药、抗心律失常药、利尿药、钾等。
三、围术期血流动力学管理
1 . 左室前负荷 前向血流通过狭窄的二尖瓣口有赖于足够的前负荷。 另一方面，二尖瓣狭窄患者已有左房压升高，输液过多很容易使已处于充血性心力衰竭边缘的患者发生急性肺水肿。 故应在有 PAP 和 PCWP 监测的情况下，结合 CVP 、动脉压、心率和尿量等指标补充足够的液体 ，体外循环后 左房管置入也是一个很好的监测左房压力的办法，可以作输液指导 。
要点：适当的前负荷。
2 . 心率 血流在心室舒张期通过二尖瓣。 为使血流在心房收缩期间有足够的时间通过狭窄的二尖瓣，心动过速可缩短舒张期，减少舒张期血流而引起心输出量下降。 任何瞬时血流的增多，都需要左房压的大大增加。 另外，房颤患者丧失了心房收缩的作用。 因此，应尽量维持窦性心律，房颤时注意控制心室率，以保证左室有足够的充盈时间。 窦性心动过速可用短效的 β 1 肾上腺素能受体阻滞剂如艾司洛尔、美托洛尔等处理； 房颤病人如术中心室率突然增快可静注西地兰，每次 0.2 ～ 0.4mg （须注意血钾水平），不提倡电击复律； 术中新发生的房扑房颤心室率很快者，需立即电击复律。 体外循环后二尖瓣重度狭窄患者因左室收缩力下降及心肌受损，往往需要将心率维持在 90 次 / 分左右，从而降低左室充盈压并保证心输出量。
要点：体外循环前避免心动过速、维持窦性心律、快速房颤患者控制心室率、同时应避免心动过缓，重度MS患者需要依靠心率代偿每搏量的减少。体外循环后心率维持在90次/分左右。
3. 心肌收缩力 足够的前向血流有赖于足够的心肌收缩力。 然而，慢性的充盈不足可引起心室收缩力降低，在二尖瓣狭窄的晚期，右室收缩力也降低。 所以，许多患者在体外 循环前 、特别是停止体外循环 后 需要正性肌力药物的支持。
要点：瓣膜狭窄患者转机前或诱导低血压应给予小剂量缩血管药物维持，除非循环崩溃。体外循环后并行阶段往往需要正性肌力药的支持。
4. 体循环阻力 为了在心输出量受限的情况下维持血压，二尖瓣狭窄患者通常有体循环阻力增高。 由于限制心输出量的因素是二尖瓣狭窄，所以降低后负荷对改善前向血流是没有帮助的。
要点：维持后负荷在正常水平，避免全身血管阻力明显下降。
5. 肺循环阻力 这种患者通常有肺血管阻力增高，在缺氧时易发生严重的肺血管收缩。 特别应注意的是要避免任何原因引起的肺动脉压升高，特别是酸中毒、高碳酸血症或低氧血症，故应维持血气在正常范围。
要点：避免肺血管阻力增加。
四、麻醉管理
1. 术前用药 原则是在不影响患者呼吸循环功能的前提下，给患者以 适当 的镇静。 镇静 过深 可引起急性的前负荷降低或低氧血症和高碳酸血症； 镇静过浅 ，患者易发生心动过速而致肺水肿 （ 特别是有房颤者 ） 。
要点：术前一晚应保持充足睡眠，可给予舒乐安定睡前助睡眠，术日接患者前给予吗啡肌肉或皮下注射缓解患者紧张焦虑。
2. 术前控制心率 继续使用洋地黄控制心率直至术晨。
3. 麻醉用药 因二尖瓣狭窄合并房颤患者，血液易瘀滞于左房， 应注意麻醉诱导 药物 起效较慢，避免血压剧烈波动。 严重 心力衰竭 患者可在诱导时给予少量升压药 （注意避免心率过快） 以便在维持循环稳定的前提下保证足够的麻醉深度。
4. 稳定血流动力学 避免使用可以引起心动过速、增加肺血管阻力、降低前负荷或抑制心肌收缩力的药物。 特别是心动过速，无论是窦性的还是房颤引起的，必须积极治疗。 任何时候都应尽量维持窦性心律。 对于这种患者通常应选用 阿片类 镇痛药 ， 并吸入高浓度氧。
5. 术中处理 体外循环后应采取增加前负荷 、 降低后负荷的措施以改善前向血流。 既往 有慢性房颤的患者可在体外循环后转复为窦性心律，应尽可能长地使用心房起搏以维持窦性机制。
要点：体外循环后二尖瓣跨瓣压差降低，左室充盈改善，但是左心室长期处于欠容量状态，心肌可能存在失用性萎缩，容量过负荷可能导致心室过度扩张，进而左心衰竭，通过左房管监测左房压，维持正常左房压，不宜补充容量过快，同时需要适量使用正性肌力药物将心率维持在90次/分左右，从而降低左室充盈压并保证心输出量。
练习思考题
1、关于二尖瓣狭窄的叙述，错误的是（ ）
A．急性风湿热后至少2年才发病
B．测定左房压可判断二尖瓣狭窄的程度
C．瓣口常呈“鱼口”状
D．二尖瓣狭窄的瓣口面积＜2~3cm2
2、二尖瓣狭窄最早出现的血流动力学异常是（ ）
A．肺静脉压升高
B．肺动脉压升高
C．左心房压升高
D．左心室压升高
3、二尖瓣狭窄时，最有助于判断二尖瓣瓣膜弹性好坏的体征是（ ）
A．二尖瓣开放拍击音
B．Graham Steell杂音
C．Austin-Flint杂音
D．心尖部开瓣音
4、该患者查体还可能发现的其他阳性体征是（ ）
A．肺动脉瓣区舒张早期杂音
B．胸骨左缘第3肋间收缩期杂音
C．第一心音减弱
D．第二心音逆分裂
5、该患者入室后发生紫绀，咳粉红色泡沫状痰，双肺布满水泡音，说明患者处于（ ）
A．肺动脉高压期
B．右心室衰竭期
C．左心房衰竭期
D．右心房衰竭期
6、二尖瓣狭窄患者术中管理的血流动力学目标是什么（ ）
A.避免心动过速
B.维持窦性心律
C.避免全身血管阻力明显下降
D.避免中心血容量明显增加
E.避免肺血管阻力增加
7、二尖瓣狭窄的超声心动图特征（ ）
A. M型二尖瓣呈“城墙样”改变
B. 二尖瓣瓣叶增厚、回声增强，瓣口开放受限
C. 瓣口狭窄，瓣口呈“鱼嘴样”
D. 二尖瓣跨瓣压差降低
E. 二尖瓣口流速明显增快
8、测量二尖瓣口血流频谱的较理想切面是（ ）
A.胸骨旁左室长轴切面
B.二尖瓣水平左室短轴切面
C.心尖四腔心切面
D.主动脉根部短轴切面
E.胸骨旁左室短轴
9、下列哪张图提示二尖瓣狭窄：
A.
B.
C.
D.
E.
参考答案
1.正确答案：B
解析：①二尖瓣狭窄患者2／3为女性，最常见病因是风湿热。急性风湿热后，至少需2年才形成明显的二尖瓣狭窄。狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状。正常二尖瓣口面积为4～6cm2，当瓣口面积减小一半时定义为狭窄。②二尖瓣狭窄时，左房血流进入左室受阻，左房压显著增高，使跨瓣压差增加。重度二狭时，跨瓣压差可达20mmHg。测量跨瓣压差（不是左房压）可判断二尖瓣狭窄的程度。
2.正确答案：C
解析：正常情况下，血液由“右房→三尖瓣→右室→肺动脉→肺→肺静脉→左房→二尖瓣→左室→主动脉瓣→主动脉”。因此，当二尖瓣狭窄时，血液从左房流入左室受阻，首先出现左房高压，然后才是肺静脉高压。
3.正确答案：D
解析：①二狭时，心尖区可闻及第一心音亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好；如瓣叶钙化僵硬，则第一心音减弱，开瓣音消失。②Graham Steell杂音提示二狭时，由于肺动脉高压导致肺动脉扩张，引起肺动脉瓣关闭不全。③Austin-Flint杂音提示主动脉瓣关闭不全伴重度反流。
4.正确答案：A
解析：本例心尖部闻及开瓣音及舒张期隆隆样杂音，可诊断为二狭。二狭时第一心音亢进，肺动脉高压时肺动脉瓣区第二音亢进或伴分裂。肺动脉高压可导致肺动脉扩张，引起相对肺动脉瓣关闭不全，可在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音（Graham Steell杂音）。
5.正确答案：C
解析：①二尖瓣狭窄发生右心衰后呼吸困难是突然减轻，而不是加重，因此首先排除答案B、D。本例有心衰的临床表现，因此A也可排除，答案为C。②事实上，咳粉红色泡沫样痰是急性左心衰的特征性临床表现。③二尖瓣狭窄时，首先是左房压力增加，左房肥大，易出现左房衰竭。
6. 正确答案：A.B.C.D.E
解析：应该避免心率增快，因为允许血液流过狭窄二尖瓣的舒张时间减少能引起肺水肿和心排出量下降。房颤伴快心室反应同样地会导致心脏失代偿和心房丧失收缩力。应该避免全身血管阻力明显下降，因为会导致心率代偿性增快。这类患者也不能耐受随着高碳酸血症、低氧和酸中毒而出现的肺血管阻力升高。
7.正确答案：A.B.C.E
解析：1.M型超声心动图：表现为二尖瓣前、后叶开放幅度降低，后叶与前叶呈同向运动，EF斜率减慢，前叶活动曲线呈城墙样改变。2.二维超声心动图：表现为二尖瓣瓣叶增厚、回声增强，瓣口开放受限，瓣口狭窄。当瓣叶厚度或钙化不严重，瓣体活动柔软使前叶可呈舒张期圆顶样改变，二尖瓣短轴切面上，舒张期瓣口面积缩小，呈“鱼嘴样”改变。
8.正确答案：C
9.正确答案：A.E
解析：图A为胸骨旁左室长轴，提示二尖瓣瓣尖钙化增厚，开放受限，瓣口呈“鱼嘴样”；图B提示二尖瓣脱垂，后瓣在收缩期脱入左房；图C提示主动脉瓣舒张期大量返流；图D提示胸骨旁主动脉短轴，提示房间隔缺损；图E为二尖瓣M型超声表现为二尖瓣前、后叶开放幅度降低，后叶与前叶呈同向运动，EF斜率减慢，前叶活动曲线呈“城墙样”改变。
[ 文字部分滑动，图片固定 ]
有奖原创病例征集
新青年麻醉论坛病例版有奖原创病例征集活动进行中，欢迎各位同仁参与并投稿。
精品病例讨论微信群：邀请制，定期进行病例讨论和内部交流，凡在论坛发布或向版主提交原创病例者（请注明姓名，单位，微信，以word文件发送至版主邮箱）受邀加入。
病例管理团队：有充足的业余时间和一定的专业能力，愿意积极参与病例数据库和相关事业群建设，有志向与新青年一同成长进步的精英。
联系人：
卜版主 微信号：buyebo
蒋版主 微信号：figo1277636690
邮 箱：280373937@qq.com
声明
本微信公众号所刊载原创或转载内容不代表新青年麻醉论坛观点或立场。文中所涉及药物使用、疾病诊疗等内容仅供参考。
▲ 更多精彩内容，尽在新青年考试中心！