作者 | 肖婷，廖晓艳，余瑶，杨亚平
单位 | 陆军军医大学第一附属医院
前言
血小板计数作为血常规检测的关键组成部分，其准确性对于临床疾病的诊断与治疗决策至关重要。
当前，血小板计数的主流技术-血小板电阻抗法（Platelet counting with impedance，PLT-I），尽管高效便捷，但文献广泛报道其易受多种因素干扰，包括大血小板、血小板聚集、红细胞碎片、小红细胞、冷球蛋白及脂质的干扰，这些因素可能导致PLT-I血小板计数结果出现假性偏高或偏低[1,2]，从而影响临床诊断。
因PLT-I检测存在局限性，为了克服这一挑战，提升血小板检测的可靠性，血细胞分析仪制造商不断创新，引入了基于非特异性RNA/DNA荧光染色的光学通道（Platelet counting with Optical，PLT-O）以及针对血小板特异性线粒体DNA和小胞体RNA进行荧光染色的低值血小板检测通道（Platelet counting with fluorescence，PLT-F），作为对电阻抗法的有效补充。
本文剖析了几例由PLT-I方法导致血小板检测不准确的典型案例，旨在揭示其背后的原因，为血常规检测中的血小板审核流程提供警示与指导。
通过此类分析，我们期望能够助力检验工作者在未来的血小板检测过程中，更加审慎地识别并避免发出不准确的PLT-I结果，避免漏诊或误诊发生。从而更精准地服务于临床诊疗与患者健康，确保医疗质量的持续提升。
案例经过
案例1：
女，29岁，孕38+6，早中孕期血常规提示血小板正常，孕28周开始出现血小板减少，后期进行性减少。
孕期无牙龈出血及全身皮肤瘀斑等病史。诊断：妊娠相关性血小板减少症。
2021.4.29我科住院总接到了产科医生的电话：该患者4.27：PLT:69×109/L，4.28 PLT:24×109/L，4.29 6:00 PLT:14×109/L，4.29 12:00 PLT:46×109/L。
两天的时间怎么PLT明显减少？该患者无任何临床症状。
为了给临床合理的解释，我们查看了近几天血常规报告（图1），除了4.27号那天我们报给临床的是PLT-F（69×109/L）结果外，其它报告的是PLT-I结果。
于是我们把近两天（4.28、4.29）的血常规重新采用三个血小板检测通道同时检测血小板。复查结果见图2，三个通道复查的血小板结果比较见图3。
从图2和图3可以看出，PLT-I结果与之前报告的PLT-I结果较一致，PLT-O与PLT-F的结果相近且比PLT-I结果高。图4为三个通道复查血小板的直方图及散点图。
其中PLT-F散点图中可见绿色散点（幼稚血小板即大血小板）明显增加。图5为DI-60镜下的大血小板。
综上，该患者存在大血小板增多的情况，由于大血小板体积接近红细胞，使用PLT-I进行血小板计数时不能有效区分大血小板和红细胞，导致大血小板被误判为红细胞，从而造成血小板计数的假性降低。
PLT-O和PLT-F通过特异性或非特异性染色能更准确地识别和计数血小板，包括大血小板。该患者为妊娠相关性血小板减少症，大血小板增加反映其骨髓造血活跃。
其血小板的止血功能是否正常，可做血小板聚集试验、血小板粘附试验等加以评估。
案例2：
女，38岁，血液科门诊，临床诊断全血细胞减少待诊。
图6为患者抽血时的检验申请单，申请单上的文字成功引起了抽血护士的注意，护士抽完血后第一时间将样本和申请单传递给检验人员。
正是医生的备注，让我们对该患者的血常规检验特别重视。完成血常规+网织检验后，我们查看了该患者的血常规的直方图及散点图（图7），并完成推片及镜检（图8），镜下可见血小板小聚集。
排除抽血导致的血小板聚集后，我们怀疑其为EDTA依赖引起的假性血小板减少。基于以上情况我发出了更能体现该患者真实血小板计数的PLT-O结果，并给出相应提示，具体血常规报告见图9。
病例3：
男，49岁，血液科住院患者，诊断AL。
2022.4.12我院急诊检验科发出一份血常规报告（图10、图11），从该报告可以看出，审核人员对该样本采用相同的血小板通道进行复查，从而获得的血小板结果也比较接近。
发出PLT:770×109/L的报告，2023.4.13该患者的血常规样本被送到门诊检验科检验，因触犯血细胞分析仪流水线设置的复检规则，仪器对该样本进行了PLT-F复检，并完成了自动推片及阅片，所以同时获得PLT-I: 608×109/L；PLT-O: 5×109/L，PLT-F: 11×109/L三个通道血小板的结果。
从结果看PLT-O与PLT-F结果接近，并且PLT-O（5×109/L）达到了我院设置的血液科血小板的低值危急值（10×109/L）。
查看血小板直方图、散点图（图12）及镜检（图13）结果，发现大量的红细胞碎片。查看该患者的病史，该患者为AL伴地中海贫，地贫导致的血管外溶血引起红细胞形态异常，大量的红细胞碎片影响PLT-I血小板计数，导致PLT-I血小板计数假性升高。
案例分析
在众多学术文献探讨中，普遍揭示了PLT-I对存在小红细胞、红细胞碎片、血小板聚集以及大血小板等时，其检测结果可能导致PLT-I假性增高或减低[3–6]。
上述提及的三个具体临床案例-涉及大血小板、EDTA诱导的血小板聚集以及红细胞碎片的干扰，进一步印证了PLT-I检测在以上情况下其检测结果的不准确。
PLT-I通道同时检测红细胞和血小板，正常情况下可根据体积差异把两者有效区分，但出现大血小板、红细胞碎片该通道无法根据体积差异把两者区分开来。
案例1其血小板与红细胞体积接近，PLT-I通道不能将该体积的大血小板计入到血小板总数中，导致其计数结果假性偏低。
案例3红细胞碎片存在时，其直方图（图12）示体积较小的碎片可进入PLT-I通道的血小板检测区，导致PLT-I通道的红细胞直方图左移，峰底增宽，左升支抬高，而血小板直方图右移，峰底增宽；
此时，PLT-I的高值浮动界标不能有效区分血小板和红细胞碎片，因红细胞和血小板数量级的差异，所以红细胞碎片对血小板的干扰较大导致其PLT-I结果假性升高明显。
无论是大血小板还是红细胞碎片，希森美康XN系列仪器的PLT-O和PLT-F通道拥有前向散射光（FSC）和侧向荧光（SFL）能从体积大小、荧光强度两个维度将体积交叉的红细胞和血小板进行有效的区分。从而获得准确的结果（案例1图4、案例3图12的PLT-O和PLT-F散点图）。
EDTA依赖性假性血小板减少（EDTA-PTCP）是一种发生在体外的血小板聚集现象，这种现象导致血细胞计数仪PLT-I通道无法准确计数而出现血小板数量明显减少（案例2图7血小板直方图）。
目前EDTA-PTCP的机制还不很清楚，其特点时随标本采集到检测时间的延长，血小板计数越来越低。有文献报道Mindray SF-cube平台上加入涡旋技术后采用PLT-O通道可以有效地纠正EDTA诱导的血小板聚集[7,8]。
因此，在日常工作中，排除抽血不畅导致的血小板聚集，对于EDTA诱导的血小板聚集，我们常常采用迈瑞BC6800、BC6900、BC6800Plus血细胞分析仪的PLT-O纠正；
当然，不是所有的EDTA诱导的血小板聚集都能解聚，尤其是镜下呈明显大片聚集时，PLT-O仍不能有效纠正其结果，此时需采取其它纠正方法如更换抗凝剂枸橼酸钠或肝素、抽血后立即检测、稀释模式、加入阿米卡星等。
而PLT-I通道不能对聚集的血小板进行解聚，造成其结果假性减低。这就是该患者PLT-O（260×109/L）与PLT-I（86×109/L）存在差异的原因。也可能是该患者在外院提示血小板减低的原因。
案例总结
上述三例因分别存在大血小板、血小板聚集、红细胞碎片干扰PLT-I结果导致血小板报告错误，但其根源在于对血常规复检规则的疏忽执行。
为确保血常规检测的准确与可靠，在临床检验中，我们应当参照国际血液学推荐的41条血常规复检规则，制定并严格验证一套符合本实验室实际情况的血常规复检流程，特别是针对急诊检验更要确保规则的执行，从而有效规避漏诊与误诊的隐患。
对于医学检验工作者而言，在关于血小板报告审核时，我们不仅需要结合患者诊断及临床表现，还需要了解血小板的来源、去路、临床意义、药物影响等，更需要了解其检测原理以及干扰因素。
深入理解和掌握PLT-I、PLT-O、PLT-F各检测通道的工作原理，准确识别并判断检测过程中可能遇到的各类干扰因素，避免掉进血小板检测方法局限的“陷阱”，有助于确保临床结果可靠。
在此基础上，我们还需具备敏锐的洞察力和科学的判断力，针对不同类型的干扰，能够迅速采取合理有效的应对措施。以确保血小板及相关参数的检测结果能够真实反映患者的生理状态，为临床诊断和治疗提供坚实可靠的依据。
参考文献
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end
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编辑：李玲 审校：陈雪礼