作者 | 张兰萍
单位 | 河源市中医院
前言
痛风是一种单钠尿酸盐（MSU）沉积在关节所致的晶体相关性关节病，属代谢性风湿病。
急性关节炎是原发性痛风的最常见首发症状，初发时往往为单一关节受累，继累及多个关节。以第1跖趾关节为好发部位 ，其次为足底、 踝、足跟、膝、腕、指和肘。该患者痛风首发部位为膝关节，较为少见[1]。
案例分析
患者 ：男，61岁。
主诉：左膝关节肿痛、活动受限3年。加重3天于2024年06月28由门诊入院。
现病史：缘患者自诉约3年前出现左膝关节肿痛、活动受限，在当地诊所治疗后好转，3天前无明显诱因下再次出现左膝关节肿痛，在诊所输液后无好转(使用林可霉素、地塞米松等药物)。
查血示轻度贫血，血尿酸、CRP无明显升高。今为进一步诊疗，以"左膝关节疼痛查因"收入我院骨科。诉近期体重下降约10斤，无其余不适。否认肺结核、肝炎、糖尿病、高血压、心脏病史。吸烟饮酒数10年。
体格检查:体温：36.5℃,脉搏：70次/分,呼吸：20次/分,血压：130/70mmhg；左膝关节稍肿胀，髌周、髌上囊压痛明显，肤色红，肤温较对侧升高，膝关节痛性活动受限，左侧浮髌试验(+-)。
辅助检查：CRP 54.00 mg/L↑，ESR 79.00 mm/h↑，WBC 12.46 10^9/L↑、RBC 3.61 10^12/L↓、HGB 112.00 g/L↓、Neu# 8.84 10^9/L↑、PLT 385.00 10^9/L↑、GLU 6.38 mmol/L↑，FIB 5.53 g/L↑，TP 57.81 g/L↓、ALB 27.00 g/L↓、UA 455.00 umoL/L↑、25-OH VitD 7.58 ng/mL↓。
检查DR骨盆正位+左膝关节正侧位：1.左膝关节退行性改变；2.骨盆构成诸骨未见明显异常。
左膝关节磁共振平扫：左膝关节：1.左膝关节退行性改变；股骨外侧髁后软骨损伤（Ⅳ级）；2.左髌骨前缘局部骨质缺损并髌骨广泛骨髓水肿，髌韧带周围水肿；3.髌内外侧支持韧带及半膜肌腱Ⅰ级损伤；4.左膝关节腔内及髌上囊少至中量积液，滑膜增厚；5.髌下脂肪垫及膝关节周围部分软组织水肿见（图1）。
图1 左膝关节磁共振平扫
初步诊断：1.左膝关节疼痛查因2.高尿酸血症3.轻度贫血4.低蛋白血症 5.双侧下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成等。
诊治：患者炎症指标升高，伴有贫血、低蛋白血症，MRI见髌骨背侧积液，伴有骨质缺损，可为尿酸结晶沉积、侵蚀，并不排除感染性病变可能，暂予左氧氟沙星抗感染治疗，为排除感染性病变可能，送检抽吸物做培养见（图2）。
图2 抽吸物
第二天临床咨询培养结果，但血琼脂平板(CO2温箱37℃）与沙保弱平板（28℃）培养24h暂未见细菌真菌生长。找回原始标本，再进行革兰与抗酸染色。
镜下见大量白细胞，但是未找到细菌，却见大量的细长不着色物体见（图3），考虑是否染液或玻片杂质，还是结晶，因此进行湿片镜检排除染色干扰。
见大量的针刺样尿酸盐结晶见（图4）。立即电话报告给医生，暂未见细菌，但见镜下大量的结晶。
图3 革兰染色见细长不着色透明及褐色样形状
图4 湿片镜检尿酸盐结晶
7月1日临床根据检验科回示培养时镜下见针状尿酸盐结晶，确诊为痛风性关节炎。患者髌骨骨质破损考虑痛风结晶侵蚀，发展有导致病理性骨折风险，考虑手术清理病灶及骨水泥植入。暂未见细菌生长，停用抗感染治疗。
7月2日送手术室在腰硬联合+神经阻滞麻醉下行"膝关节镜下探查清理+髌骨痛风病灶清理+骨水泥填塞术"，术中见右膝关节滑膜增生并尿酸结晶盐附着，内外侧半月板退行性改变。
髌骨背侧骨质见0.5cm*1cm*1cm缺损，髌韧带及髌骨缺损内大量尿酸盐结晶沉积，见（图5）。
图5 术中清理痛风结石
7月5日经治疗后患者症状明显好转，已达出院标准，办理出院。
出院诊断：1.左膝关节痛风性关节炎2.左膝髌骨痛风结节并骨缺损3.高尿酸血症4.轻度贫血5.低蛋白血症6.双肺呼吸性细支气管炎7.右肺下叶后基底段实性小结节8.纵隔多发小淋巴结9.双侧下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成等。
案例分析
此患者外院检查膝关节肿痛，贫血、消瘦，但尿酸未见明显升高，初始误认为感染性关节炎而使用抗生素治疗。
入院后做了炎症指标升高、UA 455.00 umoL/L↑偏高，膝关节MRI,见髌骨背侧积液，伴有骨质缺损，考虑可为痛风结晶但不排除感染。
因髌骨是人体最大的籽骨，髌骨病变较少见，由于发病率低，症状、体征不典型，因此极易误诊[2]。
1977年美国风湿病学会制订的痛风标准：满足下述第1条、第2条或第3条中任意一条即可诊断为痛风[3]：
（1）关节液中有特异性尿酸盐结晶；
（2）化学方法或偏振光显微镜证实痛风石中含尿酸盐结晶；
（3）符合下述标准中的6条或6条以上：①急性关节炎发作>1次；②炎症反应在1 d内达高峰；③单关节炎发作；④可见关节发红；⑤第一跖趾关节疼痛或肿胀；⑥单侧第一跖趾关节受累；⑦单侧跗骨关节受累；⑧可疑痛风石；⑨高尿酸血症；⑩不对称关节内肿胀（X线片证实）；⑪无骨侵蚀的骨皮质下囊肿（X线片证实）；⑫关节炎发作时关节液微生物培养阴性。
按照标准此患者结合临床症状确诊痛风证据不足，因此为鉴别感染性关节炎，送检培养。第二天临床联系时，细菌常规培养暂无细菌生长，考虑为非常见细菌感染。
为及时帮临床寻找蛛丝马迹，因此找回原始标本涂片进行革兰染色及抗酸染色，排除其它少见菌及苛养菌的感染。通过革兰染色，发现镜检见未着色及褐色细长的形状体，考虑是否染色杂质还是结晶，因此为排除染液沉渣、玻片污染等干扰对标本进行湿片镜检。
最后通过湿片镜检见典型的尿酸盐结晶，立即告知临床医生，确诊为膝关节痛风性关节炎，及时手术治疗。同时培养未见细菌生长，停用抗生素治疗。
知识拓展
什么是痛风？
痛风是嘌呤代谢障碍和（或）尿酸排泄障碍所致的一组异质性疾病 ，本病可分为原发性和继发性两类 ，其中原发性痛风占绝大多数[4]。
其临床特点为高尿酸血症、反复发作的痛风性急性关节炎、间质性肾炎和痛风石形成；严重者呈关节畸形及功能障碍 ，常伴尿酸性尿路结石[5]。
高尿酸血症是目前导致痛风性关节炎的一个主要风险因素，但是并非所有的高尿酸血症患者均会导致痛风性关节炎。
我国目前痛风率为1%-3%，成人居民高尿酸血症患病率达14.0%，男性24.5%，女性3.6%，女性多于绝经期后发病 ，常有家族遗传史。
随着饮食结构的改变，痛风患病率呈逐年上升趋势，且发病年龄趋于年轻化，沿海及高原地区发病率高于内陆地区，城市高于农村。痛风发病机制与患者代谢、炎症反映、免疫与基因等有关[6]。
痛风分类
2018年欧洲抗风湿病联盟，将痛风的病程分为临床前期（无症状高尿酸血症及无症状MSU晶体沉积）和临床期（即痛风期，分为痛风性关节炎发作期及发作间期、慢性痛风石病变期）。
慢性痛风石病为皮下痛风石和慢性痛风石关节炎，慢性痛风石关节炎为关节内沉积大量MSU晶体导致痛风石形成，表现为持续关节肿痛、压痛、畸形和功能障碍，可致关节骨质的破坏、关节周围组织纤维化、继发退行性变等[3]。
痛风患者生活饮食
对于痛风患者需管理好生活方式，首先是饮食控制、减少饮酒、运动、肥胖者减轻体重等；其次是控制痛风相关伴发病及危险因素，如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟。
饮食方面需限制高嘌呤的动物性食品，如动物内脏、贝壳和沙丁鱼等，减少中等量嘌呤食品的摄入。除了酒类，含有高果糖浆的饮料亦会导致血尿酸升高，应限制饮用。
无论疾病活动与否，不推荐痛风患者补充维生素C制剂，并且需强调的是，饮食控制不能代替降尿酸药物治疗。
总结
临床与检验的及时沟通有助于患者及时诊治，同时对于细菌培养需重视镜检，特别脓性标本，可减少漏检，同时需提高镜检对多种形态学的鉴别能力。
此患者关节内沉积大量MSU晶体形成痛风石，内外侧半月板已退行性改变，已属于慢性痛风石病变，发展有导致病理性骨折风险，及时的送检培养帮助患者及时诊治减轻痛苦，也减少了抗生素滥用。
患者3年前膝关节疼痛治疗好转后，饮食较清淡，但有长期饮酒的生活习惯，因此对于痛风患者需注意合理饮食。
专家点评
点评专家：叶昌远 主任技师 河源市中医院检验科主任
通过此案例可知，建立培养标本镜检机制，可避免漏检少见菌、苛养菌或其它与病情相关信息；同时检验科与临床建立有效沟通，能帮助患者及时诊断与治疗，缩短病程，减少患者的痛苦。此原始标本镜检机制值得推广。
参考文献
[1]于微 , 表现为髌骨肿物的痛风合并髌骨病理性骨折1例 ,临床和实验医学杂志 2010年 9月 第9卷 第 18期.
[2]刁胜林，吴文娟等.髌骨骨肿瘤及肿瘤样病变分析[J].临床放射学志.2010,29(9):1219-1223.
[3]中华医学会风湿病学分会，2023版痛风诊疗规范，中华内科杂志，2023,62（9）:1068-1076.
[4]葛均波等，内科学第9版,人民卫生出版社2019；862-864.
[5]明朝戈 等，二分髌骨合并痛风误诊 1例报告,实用手外科杂志2023年9月 第 37卷 第 3期.
[6]高尿酸血症相关疾病诊疗多学科共识专家组,高尿酸血症相关疾病诊疗多血库专家共识[J].中华内科杂志，2017.56(3):235-248.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼