作者 | 赵桐，李定伟
单位 | 德宏州中医医院检验科
前言
淋病是由淋病奈瑟菌引起的一种传染性疾病，主要表现为泌尿生殖系统黏膜的化脓性炎症。
淋病奈瑟菌主要侵犯黏膜部位，通过外膜蛋白Ⅱ与细胞菌毛结构依附定植于宿主泌尿生殖道、直肠和口咽部的黏膜表面，并侵入至上皮下层造成局部炎症反应[1]。
如果未得到及时治疗，全身抵抗力下降或有其他消耗性疾病（如癌症、肿瘤、肺结核等），可以经血行传播到全身，形成全身性奈瑟氏淋球菌感染，占所有淋球菌感染的1%～3%[2]；淋球菌侵入关节后，1～3天发生炎症反应，局部红肿、疼痛，有明显的滑膜腔积液[3]，形成淋球菌性关节炎。
案例经过
现病史：患者，男，42岁，因"左足第5趾肿胀4天”入院。患者于4天前出现左足第5趾肿胀，无畏寒及发热不适，发病后曾于院外行针灸治疗，具体不详;
因症状改善不明显，并出现破溃及流脓，伴四肢多处关节肿痛，无足趾发黑,为进步诊治遂来我院就诊，以“左足第5趾皮肤软组织感染并脓肿形成;四肢多发关节肿痛待诊:痛风？”收住入院。病程中患者精神、饮食及二便正常,体重无明显变化。
既往史：既往体健，有糖尿病病史;否认“高血压、冠心病”等慢性病史;否认“肝炎、结核”传染病史;否认手术外伤史及输血史;否认药物过敏史;预防接种史不详。
查体：体温:36.7℃，脉搏:127次/分，呼吸:22次/分，血压:100/88mmHg,一般情况可，神清合作，心肺腹查体未见明显异常。
专科检查：左足第5趾可见肿胀明显，趾根处可见脓肿形成（未留图片），足趾青紫，有波动感，感压痛，皮温高，右膝踝关节、肩关节及左膝关节感压痛，各关节活动尚可,右上肢，右下肢及左上肢肢端血运及感觉、活动正常;辅助检查无。
影像学检查：左足正斜位＋胸部后前位片示:1.双肺、心影及双膈未见异常；2.左足第5趾周围软组织稍肿胀。
实验室检查：血常规示WBC：17×109/L，NE：79%，RBC：4.78×1012/L，Hb：147g/L，ESR：34mm/h，hCRP：232.62mg/L；
生化示GLU：13.46mmol/L，UA：116umol/L，ck：28U/L，ck-mb：21U/L；凝血：PT：11s，INR：0.95，APTT：25.8s，TT：17.6s，FIB：8.36g/L；
乙肝病毒表面抗原阴性，丙肝病毒抗体阴性，艾滋病抗体阴性，梅毒特异性抗体阴性。
微生物检查：由于左足第5趾皮肤软组织感染并脓肿形成，入院后立即送分泌物进行细菌培养。
置体积分数5%CO２、温度37℃，湿度适宜的环境中，培养24ｈ后血平板长出灰白色或透明水滴样菌落（图1、图2），该菌氧化酶阳性，分解葡萄糖，不分解乳糖、蔗糖、果糖、麦芽糖[4]。
图1 血平板
图2 血平板
涂片经革兰染色后显微镜下观察为革兰阴性双球菌呈现肾形，常见双排列，邻近面扁平或稍微凹陷（图3、图4）。质谱鉴定结果为淋病奈瑟菌（图5）。
图3 革兰染色（低倍镜）
图4 革兰染色（油镜）
图5 质谱结果
用的新鲜菌落制成０.５麦氏浓度（麦氏比浊法，约1.5×108cfu/ml）菌悬液，用接种仪蘸取配制好的菌悬液采用涂布法接种于血平板，经5%CO２、温度37℃培养24ｈ测量各抗菌药物的MIC值（图6、图7、图8）。
图6 药敏实验
图7 药敏实验
图8 药敏报告
治疗：患者入院后给予脓肿切开清创引流，术后给“头孢唑林钠、甘露醇、氯诺昔康”抗炎止痛、消肿治疗。针对患者肩膝踝关节疼痛，不排除痛风，可临时“甲泼尼龙琥珀酸钠”抗炎止痛，密切观察病情，及时调整。
伤口分泌物培养出淋球菌，根据药敏结果给予患者头孢他啶注射液治疗病原菌感染。对症治疗后患者生命体征平稳，无畏寒、发热，左足无肿胀及渗出，趾端血运及感觉良好，关节无肿痛（未留图片），给予出院。
案例分析
淋球菌感染多以泌尿生殖道感染发病就诊，国内报道的淋球菌性关节炎较为少见，本病例经分泌物培养，病原菌鉴定及药敏结果用药后患者症状好转出院，考虑为淋球菌感染继发关节炎。
目前淋球菌感染的诊断仍需要依赖局部病灶的培养，其在普通培养基中生长缓慢，需要一定的温度和二氧化碳等条件，通过两天分泌物的培养，最终经质谱鉴定确认为淋病奈瑟菌。
本案例有明显的左足肿胀溃烂及流脓表现，在培养出病原菌之前临床考虑为金黄色葡萄球菌感染并给予头孢唑林钠抗感染治疗，但治疗效果不佳，直到培养出病原菌后鉴定确诊为淋球菌感染，依据药敏结果更换抗菌药物后治疗效果显著，患者症状明显改善。
这也提示我们淋球菌引起的伤口感染虽然少见，但感染者临床表现较为明显，如未得到及时治疗，将导致患者预后差甚至危及生命。
知识拓展
淋病奈瑟菌又称淋球菌，为革兰阴性双球菌，大小为0.6~0.8um，极为娇嫩，惧怕干燥（干燥环境中1-2小时即死亡），不耐热（在55℃时5分钟死亡；在室温1-2天死亡）。
淋球菌适宜在潮湿，温度35℃，含有2.5%~5%二氧化碳的环境中生长。淋球菌的起源尚不明确，呈世界性流行，发病与年龄、性别、受教育程度、性行为方式及免疫等因素有关。
社会经济地位和教育水平低的犯罪青年感染率相对较高，且多与其性生活混乱有关。世界卫生组织估计，每年大约有2亿新增感染者，其中以欧洲和非洲最多，亚洲情况也甚为严重，我国淋球菌感染率近年呈上升趋势。
人感染淋球菌后可导致淋病，具体分类与侵犯部位有关。根据临床表现不同，可分无合并症淋病和有合并症淋病，前者只局限于生殖部位的黏膜，后者的发病范围则更广；
根据受累器官不同，可分为淋球菌性尿道炎、附睾炎、淋球菌性前列腺炎、淋球菌性宫颈炎、急性淋球菌性输卵管炎、淋球菌性直肠炎、淋球菌性咽炎、淋球菌性关节炎、淋球菌性败血症等。
目前尚无针对淋球菌的有效疫苗上市,（现阶段淋病防治仍以抗生素为主）抗菌药物治疗仍为淋病防治的主要手段[5]。
近年来，由于抗生素的滥用，淋球菌耐药菌株大量出现并广泛传播，其耐药机制主要包括改变青霉素结合蛋白(penicillin-binding proteins,PBPs)等药物靶点蛋白的结构、高表达主动外排系统、低表达细胞膜孔蛋白、合成β-内酰胺酶等抗生素灭活酶等[6,7]。
根据世界卫生组织(WHO)建议当某种抗菌药物的耐药率>5.00%时，该药不应作为首选药物[8]。我国目前临床推荐使用头孢曲松作为淋病治疗的一线药物[9]。
案例总结
淋球菌引起的足部感染少见，经询问得知发病前患者无不洁净性行为，无接触史，病原菌感染来源不明。本案例的患者左足破溃处感染淋球菌，四肢多发关节肿痛，考虑为继发于淋球菌感染的关节肿痛。
淋球菌感染如得到早期、及时、规范的治疗，治愈率可达95％，若延误治疗时机或治疗不合理，可导致病程延长，并发各种合并症或发展为播散性淋病，从而导致不育、不孕、异位妊娠等，严重者甚至可危及生命。
本案例患者因感染时间长，病菌已侵入左足导致肿胀流脓破溃等临床表现，及时清创给予对应的抗生素治疗尤为重要。
封面图为AI生成，图文无关
参考文献
[1] Virji M. Pathogenic neisseriae: surface modulation, pathogenesis and infection control [J]. Nat Rev Microbiol, 2009, 7(4): 274-86.
[2] 徐羹年,蔡松良.播散性淋球菌疾病[J].国外医学泌尿系统分册, 1991, (03): 75-7.
[3] 范瑞强,廖元兴.中西医结合临床皮肤性病学[M].中西医结合临床皮肤性病学, 2003：1010-1023.
[4] 管远志,王艾琳,李坚.医学微生物学实验技术[M].医学微生物学实验技术, 2006：334-337.
[5] Suay-García B, Pérez-Gracia M T. Future Prospects for Neisseria gonorrhoeae Treatment [J]. Antibiotics (Basel), 2018, 7(2).
[6] Rouquette-Loughlin C, Dunham S A, Kuhn M, et al. The NorM efflux pump of Neisseria gonorrhoeae and Neisseria meningitidis recognizes antimicrobial cationic compounds [J]. J Bacteriol, 2003, 185(3): 1101-6.
[7] Lee E H, Shafer W M. The farAB-encoded efflux pump mediates resistance of gonococci to long-chained antibacterial fatty acids [J]. Mol Microbiol, 1999, 33(4): 839-45.
[8] World Health O. Global action plan to control the spread and impact of antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae [Z]. Geneva; World Health Organization. 2012.https://www.researchgate.net/publication/273777058.
[9] 万川,苏晓红.淋病奈瑟菌对阿奇霉素的耐药性及其研究进展[J].中华皮肤科杂志, 2018, 51(5): 394-6.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼