VOL 3388
生活自理是所有自闭症孩子家长对孩子的基本期望，有时候简单到令人心疼：希望他们不再尿裤子。
仅仅是这个看似微小的愿望，也成为很多自闭症家庭养育路上的”大BOSS“。大米和小米公号近期的报道《》中，三胞胎里的老二6岁了，大小便依然无法自理，而给我们留言和讲述的家长就更多了：
自闭症男孩又又4岁还在穿纸尿裤，在马桶上待不了1秒，让他坐马桶就好像逼他坐榴莲。又又妈妈最初以为是坐垫的材质问题，换了高矮软硬无数个坐垫，连个屁都没收到。
咨询了无数家长，买了国内外的上厕所干预书，都没用。又又一坐上马桶，尿就跟被封印了一样，一下马桶，尿也跟着下来了。
中度自闭症男孩浩仔，6岁前从来不在机构、幼儿园或者其他公共厕所大便，只愿意小便，小便后又要坐到自己专用的坐便器上才会大便。无论去哪里，浩仔妈妈都要带着坐便器。
浩仔妈妈特地买了教自闭症孩子上厕所的书，可用到儿子身上就不灵了；买了教如厕的绘本，儿子读得津津有味，就是不照做；浩仔妈妈一度陷入了深深的自我怀疑。
让自闭症孩子学会上厕所到底应该怎么做？
大小米请到了上海交通大学医学院儿科博士、上海卓正医疗儿童保健、发育行为专科医生高峥为我们支招——
文 | 高峥
编辑 | 朱谷粒 王相明
阻碍孩子如厕训练的因素
很多家长因为害怕、担忧而着急教孩子上厕所，但实际上，如厕训练也需要遵循适当的年龄和规律：
对于正常发育的孩子来说，从尝试进行如厕训练到完全脱掉尿不湿且白天基本不尿裤子，也可能需要3-6个月的时间。对大便的控制通常比小便更早或基本同期完成。
大数据研究表明，正常发育的孩子成功达到白天不尿裤子(stay dry during the day)的平均年龄是在30-33个月，也就是2岁半到2岁9个月之间。
一个正常发育的孩子已经做好准备进行如厕训练的信号包括：
能独立行走并愿意坐在小马桶上、对小马桶有一定兴趣
能遵从简单的指令、能自己表达想上厕所的需求
白天间隔1.5-2小时左右通常不会尿，或午睡醒来尿不湿经常是干的
能自主脱下裤子或拉拉裤
有迎合家长期待的意愿，例如被表扬后表现出开心
有一些自发模仿大人或大孩子的行为
可见，伴有一定程度粗大和精细运动、语言认知、社交能力落后的自闭症孩子，达到上述预备状态的年龄，很可能晚于同龄人不少。打个比方，如果孩子的综合发育和认知年龄都落后于生理年龄6个月左右，那么Ta开始接受如厕训练和完成的年龄，很可能也会推迟半年左右。
家长如果尝试如厕训练了一段时间（例如1-2个月）很少有进展，甚至成功排尿的次数少得可怜，就说明孩子很可能还没做好准备，建议暂缓，以免增加焦虑感和挫败感。对于谱系的孩子来说，在2岁3个月之前进行训练的成功率可能是很低的。如果孩子到了3周岁左右还没有很多能表达需求的短句子，那么家长就需要注意识别孩子的手势或表情，才能捕捉到如厕信号。
除了发育阶段之外，还有哪些因素阻碍了谱系孩子的如厕训练呢？
PART.01
感官过度敏感
闭娃的触觉、嗅觉等都可能十分敏感，对厕所的气味、马桶的质地和温度、冲厕所的声音等，都有可能抗拒，但未必会自己表达出来。稍有些异味或洗洁精气味的厕所、周围嘈杂的声音等，都有可能成为Ta们抗拒使用马桶的理由，显得对环境十分挑剔和苛刻。
PART.02
墨守成规、适应新环境能力差
就如孩子对于固定玩具或场所的痴迷、对于食物的固有习惯一样，对于上厕所这种基本生理需求，也与特定的程序和环境暗示完全“绑定”在一起，造成如厕训练不顺利。
例如，一些孩子只接受带着尿不湿大小便而拒绝脱掉，或只能在特定的房间/厕所而拒绝环境的任何改变，甚至有一些在家中或幼儿园已经可以自主上厕所的孩子，在亲友家、商场、景点等坚决拒绝上厕所。Ta们可能憋尿憋便，也可能坚持要回家、在意想不到的时间地点解决等，也给家长带来很大的困扰和尴尬。
PART.03
不愉快体验的影响
对于一些谱系孩子来说，焦虑的情绪可能无处不在。白天做干预、每日三次进餐、1-2次入睡、接触陌生人、乘坐公共交通……等等，都可能是焦虑的来源。再额外增加主动上厕所（以及不小心尿裤子）带来的压力，Ta们其实也挺不容易的。
PART.04
便秘
因为饮食结构、排便习惯等因素的影响，星娃发生便秘的概率远远高于普娃。而便秘导致结肠过度扩张的状态，也会显著影响控制小便的肌肉（膀胱括约肌）的自主控制。一些孩子长期深受便秘的困扰，已经形成对排便的恐惧心理。
对于习惯性排干结大便的星娃来说，建议先积极地解决便秘的问题，让排便变得十分顺畅自然，再进行小便的训练，也许是“事半功倍”的。
参照《布里斯托大便性状量表》，4型（表面光滑无裂痕褶皱的条状）是最理想的大便性状。如果经常发生3型甚至2型和1型，或在排便时伴有不适或痛苦的表情，则建议先积极解决便秘问题后再进行如厕训练。
除了积极地增加饮食中的纤维素摄入之外，常用的治疗便秘的口服药物还包括乳果糖和聚乙二醇等，它们对于孩子来说都是安全的。可以在儿科医生等专业人士指导下短期或长期使用。
《布里斯托大便性状量表》
如厕训练的有效方法
我自己在门诊接触到的谱系儿童中，就有很多都伴有如厕训练的困难或某个时期的“行为倒退”。在给这些孩子进行如厕训练时，我们会采用一些有效的行为干预方法，包括：
01
建立固定程序
从每天一次主动上厕所开始（trip training），例如把上厕所设为出门前或回家后的第一件事、吃饭或睡午觉之前的固定程序。选择一个孩子很可能有一定尿意的时段进行，提高成功率；明确告诉孩子“先上厕所再出去玩”、“上完厕所去睡觉”等等，希望形成固定的规律和“潜意识记忆”。
02
正面强化
任何情况下只要成功就予以表扬或奖励，可以使用语言表扬或贴纸/小红花。失败了暂时忽略或淡化，不要强迫或苛责孩子。
03
减轻焦虑、降低期待
减轻焦虑、降低期待：不要总追着孩子询问“想不想上厕所？” “想上厕所一定要告诉妈妈……”这可能加重潜在的焦虑情绪。
可以将某个孩子平时喜欢的玩具或游戏规定为“厕所专属的游戏”(toilet-specific activity)，例如吹泡泡、玩特定玩具等。允许孩子在厕所（尤其是大便的时候）用这样的方式放松下来，并逐步开始对上厕所有所期待。这样可以增进排便的习惯性、降低焦虑感。
注意，如果某个玩具入选成为“厕所专属”，最好就不要在其他地方给孩子玩了。
04
逐步脱敏
让敏感的孩子对一些感官刺激逐步脱敏，不可操之过急。例如特别抗拒进入厕所的孩子，可以先从在门外观察家人上厕所、再到进入厕所但不使用马桶、再到坐在马桶上玩一会儿玩具……
05
视觉辅助
使用视觉辅助工具，如社交故事或图片卡片，帮助孩子理解使用公共洗手间的过程。
06
在家练习
如厕训练初期可先不要求孩子使用公共厕所，但尽可能模拟公共洗手间的体验，在家中练习使用洗手间。考虑在孩子适应公共洗手间之前，在熟悉的环境中（例如自家车里）使用便携式便盆座或尿垫以应对紧急情况。
可以使用奖励计划表给孩子正面强化
这些方法需要适当灵活运用，才能起到最好的效果。比如6岁的谱系男孩小潘在家能自主上厕所，但几乎没有成功使用过家里和熟悉的干预机构之外的公共厕所。他看到公共厕所会莫名抗拒，总说“害怕”，表现得很不安。他甚至会憋尿4个小时，只有带回到车里并带上尿不湿，才能解决。
一开始家长以为是对光线比较暗的地方抗拒，后来发现对厕所的气味、声音等都敏感。小潘出游、参加活动，都成了家长的“心腹大患”。
儿童心理医生介入后，十分耐心地采用“系统性脱敏”的方式，先从只看厕所的图片或视频开始，后来亲自陪着孩子一起到厕所待一会儿、再由医生冲厕所小潘看着、小潘冲厕所医生看着、逐步进步到可以在厕所里顺利小便了。
对于如厕问题，家长还可以：
与孩子的老师或康复团队积极沟通孩子进行如厕训练的进展和困难。Ta们很可能愿意帮忙维持或加强已有的技能。
重视孩子的饮食习惯，增加富含纤维素的食物，避免摄入过多乳制品。
给孩子读跟上厕所相关的绘本或故事、看相关的图片，增加趣味性和期待。
必要的时候寻求专业人士（例如儿科医生、心理医生或治疗师）的帮助。
公共厕所的挑战
带谱系孩子外出时上公共厕所也是很多家长的恐惧，有些谱系孩子在家里上厕所没问题，但一到外面就各种出状况，这里给家长提供几个让孩子适应公厕如厕的实操步骤：
PART.01
第一步 明确恐惧的来源：确定公共洗手间的哪些具体方面引起了儿童的焦虑。列出与使用公共洗手间相关的一系列情境，从最不引起焦虑到最引起焦虑进行排序。
PART.02
第二步 放松训练：帮助孩子学习应对压力环境下的应对方法，例如深呼吸技巧、放松肌肉等自我暗示方法，以便在他们看到厕所感到焦虑时使用。
PART.03
第三步 想象暴露：让孩子在练习放松技巧的同时，想象使用家里熟悉的厕所。多次后再慢慢引入更多引起焦虑的场景，例如想象在朋友家或熟悉的公共洗手间使用厕所。
PART.04
第四步 实地暴露：选择低焦虑情境开始，例如在非高峰时段访问公共洗手间，哪怕先在门口站一会儿。这时候没有其他人在使用，也不用赶时间。让孩子自己练习掌握的放松技巧。之后再逐渐增加情境的难度，例如在更繁忙的时间去洗手间，或在不同场合使用洗手间。
PART.05
第五步 正面强化和表扬：对孩子的努力和成功给予表扬，即使是小的成功也要表扬。这可以是口头表扬或小奖励。在暴露过程中要注意保持一致性，以防止倒退并建立信心。
PART.06
第六步 泛化到不同场合：一旦孩子对一种类型的公共洗手间感到舒适，就让他们接触不同类型的公共洗手间（例如餐馆、公园、购物中心），在一天中的不同时间去公共洗手间，以泛化这一行为。
PART.07
第七步 维持阶段：继续练习使用公共洗手间以保持技能。家长要注意观察和监测孩子的焦虑水平，及时灵活调整要求。
PART.08
第八步 应对挫折和倒退：要理解孩子随时可能再次变得焦虑，这是正常的。碰到暂时的倒退千万不要气馁。继续强化过去的成功经验就好，不要苛责孩子或者觉得孩子是故意的。
PART.09
第九步 鼓励独立：随着孩子变得更加舒适，鼓励他们自己主动使用洗手间。在一些情况下让孩子做出选择，例如选择使用哪个洗手间，以培养控制感。
（为保护隐私，又又、浩仔、汤汤、小潘均为化名）
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