珍稀动物保护日
珍爱动物 人人有责
珍稀动物保护日
珍爱动物 人人有责
微信号：135editor
新浪微博：@135编辑器
冬日微醺
微 信 号：135editor
新浪微博：@135编辑器
微信号：135editor
新浪微博：@135编辑器
术中急性右心房活动性血栓合并右心衰竭一例
张轶菡 马丹旭 艾攀 吴延 吴安石
首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科
通信作者：吴安石
Email：wuanshi1965@163.com
患者，女，68岁，160 cm，52 kg。因“左髋关节疼痛伴活动受限2 h”入院。既往体健，否认慢性病史。体格检查：体温36.7 ℃，HR 78次/分，BP 139/75 mmHg，RR 18次/分，髋关节外旋畸形，轻微肿胀，腹股沟中点压痛明显。入院后皮下注射依诺肝素0.4 ml每日一次。入院当日下肢血管超声检查：双侧下肢均未见明显血栓。入院第2天D-二聚体化验示14.26 mg/L。入院第5天（即手术当日）09：00心脏超声：二尖瓣脱垂伴反流（中度），黏液样病变不除外；三尖瓣反流（轻度）；主动脉瓣反流（轻度）；射血分数61%；左心室收缩功能正常；左心室舒张功能减低；右心室收缩功能减低。其余检查结果未见明显异常。初步诊断为：左侧股骨颈骨折。拟于全身麻醉下行“左侧髋关节置换术”。
手术当日11：50入室，HR 68次/分，BP 145/80 mmHg，RR 18次/分，SpO2 100%。行桡动脉穿刺测压，麻醉诱导：静脉注射咪达唑仑1 mg、舒芬太尼10 μg、依托咪酯20 mg、罗库溴铵50 mg。麻醉诱导后气管插管，连接呼吸机控制呼吸，呼吸机参数设置：FiO2 100%，VT 7 ml/kg，RR 12～15次/分，维持Ppeak 15～17 mmHg，PETCO2 32～37 mmHg。麻醉维持：静脉泵注瑞芬太尼0.4 μg·kg-1·min-1、丙泊酚80 μg·kg-1·min-1。调整麻醉药物用量，维持BIS 40～60。12：30患者改右侧卧位后，出现HR增快，BP下降，HR 100～120次/分，BP 80～100/50～60 mmHg，SpO2 100%。查动脉血气：pH 7.42、PaCO2 42 mmHg、PaO2 515 mmHg、Lac 1.2 mmol/L，静脉输注羟乙基淀粉电解质注射液500 ml，泵注去甲肾上腺素0.01～0.02 μg·kg-1·min-1维持生命体征平稳。13：20患者HR升至130～140次/分，BP降至80/40 mmHg，且发现患者无尿，遂给予呋塞米10 mg，泵注去甲肾上腺素0.1～0.5 μg·kg-1·min-1、肾上腺素0.05 μg·kg-1·min-1。由于患者HR增快，静脉注射艾司洛尔10 mg，HR降至105次/分。14：50手术结束后，患者恢复仰卧位，发现患者头面部水肿，颈静脉怒张，面色晦暗，HR 160次/分（窦性心律），BP骤降为55/40 mmHg，SpO2 100%。调整泵注肾上腺素0.1 μg·kg-1·min-1、去甲肾上腺素0.6 μg·kg-1·min-1。紧急行超声引导下中心静脉穿刺，测得CVP 30 cmH2O，行冰帽脑保护。查动脉血气：pH 7.24、PaCO2 53 mmHg、PaO2 235 mmHg、Lac 3.2 mmol/L。行床旁超声：右心增大，左心房室腔内径减小；右心房内探及多发团状，条索状中高回声，较大者约32.4 mm×22 mm，考虑血栓可能；肺动脉压38 mmHg（图1）。考虑右心房活动性血栓合并急性右心衰竭，紧急请呼吸科会诊：骨科术后为溶栓的相对禁忌证，存在出血的风险；有体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation， ECMO）适应证。心外科会诊：无开胸取栓指征。15：21静脉注射肝素100 mg并进行适度心脏按压维持循环稳定。15：40患者CVP下降至22 cmH2O，心脏按压约1 h后停止，依靠血管活性药可维持循环稳定，患者出现血尿200 ml。查动脉血气：pH 7.25、PaCO2 56 mmHg、PaO2 336 mmHg、Lac 6.3 mmol/L。复查床旁心脏超声：右心房内长约16 mm条索样高回声，随血流飘动，似附着于三尖瓣后叶（图2）。此时ECMO团队就位，建立血管通道，转流后CVP降至12 cmH2O。逐渐减少血管活性药用量至停用，BP波动在90～100/60～70 mmHg。同时给予呋塞米20 mg，排出清亮尿液50 ml。查动脉血气：pH 7.26、PaCO2 56 mmHg、PaO2 375 mmHg、Lac 4.5 mmol/L。带气管插管回ICU。
术后第2天复查心脏超声：三尖瓣隔叶可见大小约8 mm×7 mm中高回声附着，考虑血栓可能；肺动脉压轻度升高39.4 mmHg。继续行ECMO抗凝管理治疗。术后第3天ECMO撤机，给予依诺肝素皮下注射抗凝治疗。术后第4天拔除气管导管；术后第6天转回普通病房；术后第17天出院；术后1个月，开始辅助下功能锻炼；术后2个月，可拄拐行走；术后3个月，可自行活动不受限。
讨论肺血栓栓塞症患者中5%存在右心房血栓，病死率30%～40%[1]。右心房栓子的主要来源是下肢静脉血栓，也可因心房颤动、心肌病、心脏手术（如房间隔修补术）后、中心静脉导管、心脏肿瘤等引起[2]。本例患者具有下肢骨折、卧床等深静脉血栓的高危因素。患者术中心脏超声下显示右心房团块状、条索状血栓，为比较罕见的活动性血栓。考虑麻醉后改变体位时，新鲜的下腔静脉栓子逐渐脱落至右心房可能。
“右心房血栓”与“肺栓塞”同属于“右心系统栓塞”，栓子在移动过程中位于不同部位时会导致不同的临床表现。肺栓塞的典型三联征是：胸痛、咯血、呼吸困难。全身麻醉下上述症状会被掩盖，且在机械通气下，纯氧通气会掩盖轻度的氧分压及氧饱和度降低[3]。右心房栓塞不同于急性大面积肺栓塞，肺动脉未完全闭塞，因此肺栓塞的典型表现，如血气分析PaCO2升高、PaO2降低、PETCO2突然下降，该患者表现不明显。该患者起初仅表现为不明原因HR增快、BP降低[3]，这提示临床工作中出现类似情况需要引起重视。随着血栓在右心房增多，导致右心流出道梗阻，引起急性右心衰竭。患者呈现典型“急性右心衰竭”的临床表现：体循环淤血和心排量低造成的顽固性低血压、心动过速、头面部水肿、颈静脉怒张、CVP升高。超声心动图也证实了右心系统充盈扩张，左心系统相应受压充盈不足。进一步导致心源性休克，造成组织灌注减少。
参照2019年欧洲心脏病学会急性肺栓塞诊断和管理指南，该患者血流动力学不稳定，属于极高危，一般选择溶栓治疗[4-5]。但本例患者行骨科手术，是溶栓的相对禁忌证，存在出血的风险。既往有病例报道急性肺栓塞患者在溶栓治疗后引发严重出血，最终导致患者死亡[6]。本例患者采用普通肝素进行抗凝，以便后续灵活地选择治疗策略。肝素的抗凝作用可以防止继续形成新的血栓，同时还通过加强纤溶酶原活化素的作用激活纤溶酶，启动纤溶过程从而溶解已形成的血栓。另外，在血管活性药难以维持生命体征的情况下， 即使心脏没有停搏，进行适度胸外按压可将新鲜血栓粉碎，减轻右心梗阻[3]，改善右心衰竭的症状。本例患者在胸外按压1 h后，仅靠血管活性药可维持BP稳定，组织灌注也在一定程度上得到改善，排出尿液（血尿为肾缺血-再灌注损伤的表现）。尽管进行胸外按压有栓子脱落至肺动脉引起肺栓塞的顾虑，但是新鲜小栓子经过后续抗凝治疗可消散[7]。
经多学科讨论并与患者家属沟通后，决定建立ECMO。开始ECMO转流后，患者CVP降至正常，右心负荷降低，停用大剂量血管活性药，组织灌注得到改善，排出清亮尿液。因此，当患者发生严重的心力衰竭时，建立ECMO能够加速患者心功能和呼吸功能的快速康复。
综上所述，本例患者病情发展迅速，因发现及时，判断正确，进行迅速且有效的抢救，患者转危为安。临床医师需要充分认识右心系统栓塞形成的高危因素，完善术前检查进行评估，对于高危人群术前进行抗凝治疗预防肺栓塞的发生。另外，要掌握右心系统栓塞的临床表现，特别是在全身麻醉状态下的表现，对患者病情变化做出及时的判断，采取有效的抢救措施。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2024.11.025