出品 | 虎嗅科技医疗组
作者 | 陈广晶
编辑 | 苗正卿
头图 |视觉中国
“支持真创新，真支持创新。”
在11月28日召开的2024年国家医保谈判结果公布的新闻发布会上，国家医保局医药管理司司长黄心宇这样说道，他同时表示：将以前所未有的态度支持创新药发展。很快这些话在网络上刷屏了。
医保支持创新的消息以及一同发布的新措施，给创新药打了一剂强心针。在股市上，创新药股价也迎来了近期少有的涨势。
在此之前的7年时间里，国家医保局通过集采、谈判等新政，以雷霆之势，将在中国销售的国产仿制药、创新药，进口药的价格狠狠按到了地上。
这对那些因为没钱而望药兴叹的患者是一大利好。从官方数据看，经过七轮谈判，已有835种新药进入医保目录，惠及8.3亿人次，通过降价和医保报销为患者减负超8800亿元。
这些政策也让中国医药市场发生了急剧的变革。国内外药企都在其中感受到了强烈的阵痛，很多处于发展初期的创新药企更是出现了生存危机。投资泡沫也在看到明星产品销售不达预期后破碎。整个中国创新药产业陷入发展瓶颈。
市场支付能力提升被认为是破局的关键。医保基金作为最大支付方，更是被寄予厚望。
近年来，为行业发展忧心的行业资深人士，越来越频繁地公开呼吁医保在支付上给创新药更多支持，至少可以将定价权交还给药企。
在此次新闻发布会上，医保相关负责人的发言，似乎也回应了这些呼声，表明了医保的态度，那就是“高临床价值、高创新水平的药品”会“获得与之匹配的价格”。
尽管从砍价力度上看，此次国谈并没有明显的缓和——刚刚发布的结果显示，91个新纳入药品中，89个是通过谈判或竞价进医保的，它们的平均降价幅度为63%。降价叠加医保报销，到2025年预计将为患者减轻负担超500亿元。降幅和预计减轻负担总额，都同比加大了。
但是，发布会上透露出来的很多信息，还是让投资、行业人士看到了希望。
新的医保目录将于2025年1月1日开始执行，新增药品覆盖肿瘤、糖尿病等慢性病，罕见病、抗感染、精神病等多个领域，届时又将有大批患者、企业将从中获益。
与此同时，一批不能满足临床需求的“伪创新”产品也将进入淘汰倒计时。
医保加大了鼓励创新力度
客观来说，医保对国产创新药，一直持鼓励态度。
比如：剑指带金销售的集采等新政，挤干了中间环节水分，为纳入更多创新药腾出了足够的空间；通过打击骗保、反腐等，为医药企业创造公平的营商环境；双通道解决进院难问题；结算中的“预付金制度”，将回款周期从6个月甚至几年，缩短至30天，大大缓解企业资金压力……
根据国家医保局医保中心副主任王国栋介绍，初步匡算仅近年来国家药品耗材集采，就为新药耗、新技术的准入，以及医疗服务价格调整，腾出了超5000亿元的医保基金空间。医保基金花在国谈纳入医保目录新药上的钱，就有3500多亿元。
更重要的是，国家医保局此次还正式推出了“全国统一的医保支付标准”，这也被认为是医保支持创新的重要措施。
根据国家医保局随新目录印发的通知，谈判药品和竞价药品（一般是独家品种谈判，非独家的创新药实行竞价——虎嗅注）实行这一支付原则。
也就是说，这些药品的全部费用由基金和参保人共同承担，对于确定了支付标准的竞价药品和国家集采中选药品，实际市场价格如果超过了支付标准，超出部分由参保人承担；实际价格低于医保支付标准的，按照实际价格和医保规定报销。
对于还没有确定支付标准的谈判药品，国家医保局规定，企业可以提出申请，确定标准后全国执行。
同通用名药品（可理解为与化学成分相同的药品，如仿制药——虎嗅注），医保部门鼓励定点机构优先配备实际市场价格不高于支付标准的药品，以减轻患者负担。
这意味着，药企在一定范围内掌握了创新药的定价权，医保关注重点将是确定“支付标准”。这实际上也是很多医药人曾经呼吁的。
此外，在谈判的底价测算环节，也有了更多完善的方法和策略。据复旦大学教授、教育部长江学者特聘教授、2024年国家医保药品目录调整药物经济学专家组组长陈文介绍，测算时，针对创新程度高、患者获益大的药品会给予更高的经济性阈值。
在已有谈判底价测算技术和方法的基础上，在关照基金支出影响的同时，药品的临床价值也受到了更多关注。根据陈文介绍，今年的谈判中，测算专家认真参考了企业提交的关于产品创新价值的证据，即便是没有“头对头”研究数据，也严谨地参考了“间接比较证据”，并采信了其中符合条件的部分。
这最大限度地“强调溢价与额外创新价值间的一致性”。
而医保终于作出这个决定，也与国产创新药崛起苗头日盛的现实有关。
在投资热潮退去，市场压力升级的至暗时刻里，中国创新药没有自怨自艾，反而在逆势反弹。除了众所周知的百济神州、传奇生物，新一代的康方生物、迪哲医药等创新药企，也开始崭露头角了。
在本轮医保谈判中，新增的91个药品中，有65个是国产药，占比超过了70%。这些药品几乎都是5年内上市的新药，“全球新”占据了相当大的比例。
可以看到，刚刚在挑战全球“药王”K药（帕博利珠单抗）中获得阶段性胜利的国产双抗，康方生物的卡度尼利单抗（宫颈癌适应症）这次谈判成功了；
号称体现“中国力量”的创新药，信达生物的奥雷巴替尼（主要用于慢性髓细胞白血病）纳入了医保支付范围；
有“世界级抗癌药新秀”之称的本土企业迪哲医药，更是有两款源头新药跻身目录中，分别是肺癌靶向药舒沃替尼和淋巴瘤药物戈利昔替尼。
这也正是医保强调的“好钢用在刀刃上”。
对医保的期望也别太高
就在新一轮医保谈判结果公布之前，国家医保局通过发文、发布会等方式向外界传递出一个重要信息，那就是医保也将采取措施推动商业保险公司发展，健全“1+3+N”的多层次医疗保障体系。
按照医保部门所说，这些助力商保的措施包括：用医保数据赋能商业保险公司，医保基金与商业保险同步结算等。
在这些举措的背后，不得不面对的现实是，医保基金也不是全能的“药神”。
医保基金作为“最大支付方”，手握3万亿元，但是，其所需要负担的范围也在扩大，比如：辅助生殖，截至今年10月底，全国至少27个省份将其纳入了医保支付范围。
这些调整虽然对改善民生问题大为有益，但客观上给基金增加了压力。根据国家医保局公开的数据，2018年至2023年，医保统筹基金的累计支出超10万亿元，平均年增速11.6%。到2023年医保基金收入3.3万亿元，支出已超过2.8万亿元，结余5039.59亿元。
其中，城乡居民医保已迎来紧平衡。部分地区都开始研究医保基金的可持续发展问题了。有卫生管理领域专家研究发现，在造成医保基金压力的各类参数中，除了人口自然增长率和人均可支配收入增加等因素，疾病谱变化和年龄结构变化，也是权重较大的影响因素。
也就是说，老龄化给基本医疗费用增长及医保基金支出带来了不小的挑战。而这一影响只会越来越严重。
在医保基金压力加大的同时，“救命药”研发也进入了新的阶段，可谓是紧平衡遇上了天价药。
自从1930年代青霉素等药物诞生以后，现代制药业进入了辉煌时代，创造了一个又一个生命科学领域的奇迹。当低垂的果实都被采摘带殆尽后，这一产业也自然进入了一个更加复杂的阶段。
从FDA批准上市的新药也可看出端倪，新一代的药物正在从复杂的单抗，向更加复杂的多抗药物，乃至基因疗法、细胞疗法等活的药物快速延伸了。
这些药物有望攻克如癌症、罕见病等还无法治疗的疾病，也在将高血压、糖尿病等慢病的治疗周期无限延长，还可有效保护人类避免被艾滋病等危害较大的病毒侵害，但是它们也都身价不菲。
前几年国内有一种治疗脊髓性肌萎缩（SMA）的药物诺西那生钠，因“天价”而闻名，一针价格高达70万元。很快，跨国药企诺华推出了一款治疗同一疾病的基因疗法，定价212.5万美元一针，折合人民币约为1538万元。后来该药也进入中国，定价也在1300万元以上。
再如：有一针治愈肿瘤之称的细胞疗法CAR-T，在美国每剂的价格几乎都在30万美元以上。传奇生物的西达基奥仑赛，在美国的定价46.5万美元，折合人民币336.3万元。在中国，细胞疗法的定价要低得多，但是最低定价也有99.9万元。即便通过商保等手段，也只能做到60万元左右。
这对老百姓是天价，对医保基金来说，要纳入这些药，决心也非常难下——业界盛传的说法是，医保谈判中，有“50万元不谈，30万元不进”的规则。
与传统药物不同，这类药物更加个性化，需要定制，对人工依赖度还很高，因此企业也很难降价。
今天的医保谈判中，国内已经上市的7款CAR-T中，拿到入场券的4款已全军覆灭，都没能进入医保。
这也意味着，市场仍然难以打开。
公开信息显示，中国第一个获批上市的CAR-T，复星凯特的阿基仑赛，上市4年以来，只有700多个患者用上了这款药，这还是在引入商保，创新支付的情况下；晚3个月获批的第二个国产CAR-T，药明巨诺的瑞基奥仑赛，截至去年销售额1.74亿元，按其129万元/针计算，用过的患者约有135人。
仅从支付能力上看，医保基金未必不能承受这些药品，但是这些产品还只是开端。
按照弗诺斯特沙利文曾经的预计，到2030年中国CAR-T市场规模将达到289亿元，2022年到2030年复合年增长率将达到45%。
未来随着越来越多高价值的创新药上市，如何面对这类药品带来的压力，又如何平衡各方需求，或许是医保部门尚未考虑清楚的问题，这些药品能够带来的卫生经济效益，也有待持续评估。
更重要的是，随着中国医药市场逐渐进入正轨，医保基金的定位逐渐清晰，更多元的支付方式加入进来的时机也已经成熟了。
而对于医药行业来说，哀嚎遍野不可避免，不过，能熬过冬天的企业，也终将见到春天。