病例简介
患者，男,44岁。因爆炸伤至左上臂、前臂和手部功能障碍2小时就诊。
查体：全身一般状况稳定，左手开放伤口，左前臂、手部张力高，左上臂及腕部反常活动，左手指感觉麻木，不敢活动，末梢淤血。
▲ 患肢照片
X线片示左肱骨干中段粉碎骨折，左尺桡骨远段骨折，左尺骨茎突骨折。拇指指间关节骨折脱位。
▲ 伤后X线片
诊断：爆炸伤。
1.骨筋膜室综合征(左前臂、手)。
2.肱骨干骨折(左，闭合)。
3.尺桡骨骨折(左，闭合，远段)。
4.尺骨茎突骨折(左，闭合)。
5.皮裂伤(左手)。
6.拇指指间关节骨折脱位(左，闭合)
手术指征的选择
本病例的特点是：同一肢体多处骨折；骨折伴随严重的软组织损伤；软组织损伤的范围和严重程度一期难以准确判断。
治疗的重点除了常规清创、骨折的复位和固定外，还需对前臂和手部进行彻底的减张，二期闭合减张伤口。
术前计划
肱骨干骨折是闭合的中段骨折，首选固定方案是切开复位钢板内固定。
尺桡骨远段骨折常规是进行钢板内固定，对该患者减张后如果能用前臂远端的肌腹覆盖内固定物，通过钢板固定尺桡骨仍为首选。
桡骨的固定如果采用直钢板，远端只能有2枚螺钉；如果用桡骨远端的T形钢板，虽然能横向用3枚螺钉，但板的强度差。尺骨的骨折线更靠远端，远端折块难以稳定固定。总之，尺桡骨不能单纯通过内固定达到稳定固定，术后需要适当制动。减张后辅以石膏制动不方便换药，更不能达到腕关节的功能训练。
在这种条件下，用带铰链的跨腕关节外固定架既能达到制动、促进骨折和软组织恢复的效果，又能方便换药、观察创面，适当牵开关节间隙且早期行腕关节屈伸练习。
拇指的指间关节骨折脱位尽可能闭合复位，克氏针固定。
手术技巧
第一阶段
急诊行清创、减张、复位和固定术清创结束后，先行前臂和手的彻底减张术，经前臂掌侧减张口内的Henry间隙显露桡骨骨折，经尺背侧另做切口显露尺骨骨折。
▲ 术中减张切口
▲ 术中显露尺骨骨折
按术前计划分别对尺桡骨进行复位、钢板内固定后，于腕关节纯桡侧安装带球窝关节的跨关节外固定架( Orthofix)。
透视下确认远端2枚Schanz针分别置于第2掌骨近1/3及中1/3，近端Schanz针位于桡骨钢板近侧，经前臂桡侧切开直视下拧入，防止损伤绕神经浅支。
▲ 透视下放置远端Schanz针
▲ 直视下放置近端Schanz针
跨腕关节外固定架能够术后早期进行腕关节屈伸练习的关键是：
①外固定架置于冠状面，即纯桡侧，而不能是桡背侧；
②安装连接杆时腕关节置于桡偏尺偏中立位；
③球窝关节活动轴位于月头关节水平(De Bastiani,2000)。
▲ 术中透视：红线示球窝关节活动轴位于月头关节水平
术中放松位于月头关节水平的球窝关节，透视下被动最大程度屈伸腕关节无半脱位。
透视下被动最大程度
屈伸腕关节无半脱位
用肌腹覆盖内固定物，适当缩小前臂减张的创面及术中X线片示骨折达到解剖复位，下尺桡对合正常，内固定物和外固定架针位置、长度均合适。
▲ 闭合伤口并拍摄X线片
用肌腹覆盖内固定物，适当缩小前臂减张的创面及术中X线片示骨折达到解剖复位，下尺桡对合正常，内固定物和外固定架针位置、长度均合适
术中通过外固定架将腕关节固定于中立位，然后依次复位固定拇指的指间关节，对肱骨干行切开复位钢板内固定。
▲ 肱骨干骨折行切开复位钢板内固定
术后早期鼓励患者主动活动肩关节，进行手指的被动伸直练习防止屈指挛缩。
每日放松月头关节水平的球窝关节，进行几次腕关节的被动屈伸练习，然后固定于中立位。
第二阶段
减张切口的闭合术后2周时，对前臂和手部的减张创面进行清洁。
▲ 术后两周前臂及手部创面
手部背侧伤口无张力下直接缝合，大鱼际及前臂创面取大腿中厚皮片植皮。
▲ 创面植皮
术中在麻醉下被动屈伸腕关节及被动伸直手指、被动屈伸肘关节改善活动度。
左：术中被动屈伸腕关节及被动伸直手指
右：术中被动屈伸肘关节
第三阶段
迟发下尺桡半脱位的治疗植皮术后腕关节X 线片示下尺桡关节出现半脱位，进一步采取CT扫描检査以确认尺骨头向背侧半脱位于桡骨远端，如果其不能得到及时必要的复位，陈旧的尺骨远端背侧半脱位会导致日后前臂旋转功能受限，尤其是旋后功能受限。
▲ X线片及CT示尺骨头向背侧半脱位于桡骨远端
治疗包括复位和固定下尺桡关节。
可以试行麻醉下前臂被动旋后，透视证实复位成功后下尺桡关节临时克氏针固定。
如果闭合复位失败，计划从原尺骨内固定切口入路切开复位。经过下尺桡关节面应用螺钉固定容易导致下尺桡骨性融合，应尽可能避免。
内固定可以选择在下尺桡关节的近侧用螺钉或克氏针固定，术后辅以石膏制动。
本病例中尺骨的内固定钢板会造成经尺桡骨的固定操作困难。通过在外固定架上增加横弓，经横弓在尺骨背侧增加1枚Schanz针能有效地控制下尺桡的旋转，代替内固定和石膏。
在尺骨置入这枚Schanz针时务必确认经尺骨的长径，尽可能一次成功。位置偏了或反复钻孔都会增加术中甚至术后并发骨折的可能。
手术中麻醉后先试行闭合复位。
被动旋前时脱位增大，被动旋后时复位成功，克氏针临时固定。
A：被动旋后时复位成功
B：被动旋前时脱位增大
C：复位、克氏针临时固定
在尺骨钻孔前先用克氏针定位，确认入针点在尺骨钢板近侧，然后置入Schanz针，使前臂固定于旋后位。
▲ 克氏针确认入针点在尺骨钢板近侧
术中拔出临时固定下尺桡关节的克氏针后透视下确认单独应用外固定架能有效防止下尺桡关节再脱位。
▲ 术中透视示单独应用外固定架能有效防止下尺桡关节再脱位
术后体位像见下图。
▲ 术后体位像
X线、CT示半脱位已经纠正。
▲ 示意图
术后治疗及并发症
术后鼓励进行肩、肘、腕、手指的主动活动。
术后3周拆除横弓及尺骨的Schanz针，下尺桡未见脱位复发。
▲ 术后3周拆除横弓及尺骨的Schanz针，下尺桡未见脱位复发
开始练习前臂旋转。
伤后5个月，X线示尺桡骨骨折愈合，肱骨干骨折不愈合。
▲ 伤后5个月，X线示尺桡骨骨折愈合，肱骨干骨折不愈合
肱骨干骨折不愈合的治疗应考虑原始致伤原因——爆炸伤严重破坏折端周围的血运。切开复位过程中对蝶形块的剥离、复位和固定也会破坏血供。通过单纯植骨能治愈不愈合。
术中发现不愈合端存在异常活动。为了减少出血，避免更广泛的剥离，在植骨的同时在前外增加3.5mm前臂钢板，增加稳定性。4个月后，X线示骨折愈合。
A：前外增加3.5mm前臂钢板，增加稳定性
B：术后4个月，X线示骨折愈合
患者左上肢的功能：腕关节屈伸及前臂旋转、肘关节屈伸和肩关节前屈上举、内外旋。（点击可查看大图）
A：腕关节屈伸及前臂旋转体位像
B：肘关节屈伸体位像
C：肩关节前屈上举、内外旋体位像
讨论与思考
跨腕关节外固定架能起到类似石膏的制动腕关节的作用，对合并创面的病例更有利于观察伤口和更换敷料。带球窝关节的跨腕关节外固定架通过将球窝关节定位于腕关节的屈伸运动轴，还能在带外固定架的同时早期进行屈伸活动。外固定架中和了手部对尺桡骨远端的应力，对不能稳定固定的内固定物起到保护作用。早期活动可减少关节粘连的发生率。
跨腕关节外固定架的横弓专门用于控制下尺桡关节。由于它距离下尺桡关节较远，和直接位于下尺桡近侧的螺钉或克氏针相比固定强度会弱一些，在拔除临时固定下尺桡的克氏针后，需要确认固定的可靠性，即透视下没有再次脱位。作为内固定后代替石膏的制动方式它是很好的选择，尤其是与石膏相比，在控制旋转的同时不用制动肘关节和腕关节。应用跨腕关节外固定架横弓另一个注意事项是在尺骨干拧入 Schanz针时可能造成医源性骨折，对尺骨干直径较细的患者应该慎用。拧入 Schanz 针时要先将横弓安装于外固定架连接杆，经过夹钳确认位置合适后再钻孔。不提倡先拧入 Schanz针再安装横弓。
多发创伤的患者治疗顺序应遵循：挽救生命→拯救肢体→开放伤口的处理→骨折固定→后期功能重建。多发创伤的病例在首诊时需要制定综合全面的治疗方案。
内固定结合带铰链的跨关节外固定架能达到增加稳定，同时实现早期关节功能调练的目的。
复杂的前臂损伤应重视上下尺桡关节脱位的早朋诊断，并及时治疗。
来源：医贰叁云课堂
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