“王哥，系统提示你今天的血压有点高了，你这几天有没有按时服药呢，身体有啥不舒服不？”11月28日，广元市朝天区中子镇中心卫生院医防融合慢病智慧门诊医生赵开明通过查看监控数据，发现辖区印坪村群众王洪润的血压有点高，立即对患者展开回访，并通过线上跟患者实时沟通，提醒患者按时用药或者调整用药，让患者不在医院也可以享受到家庭医生的持续服务。
中子镇中心卫生院家庭医生正在慢病智慧门诊后台察看健康监测数据。张敏供图
创新慢病管理服务，为群众撑起健康“保护伞”。今年以来，朝天区积极探索高血压、糖尿病等重点慢病管理创新，通过人员队伍、服务流程、信息系统等融合，逐步建立起基层慢性病医防融合的服务管理新模式，并在中子镇中心卫生院试点建成慢病智慧化综合管理门诊，实践探索慢性病患者的远程监测与管理。
赵开明医生介绍，高血压、糖尿病患者在公共卫生个性化服务体检后可以免费获得血糖仪和血压计。这些看似普通的仪器，实则内置了智能传感器和通讯模块。患者只需在家中按时使用这些仪器进行监测，数据便会自动上传至云平台。患者及其家人通过微信公众号登录后，即可实时查看监测结果。医生们同样可以通过云平台直接获取患者的监测数据，并根据情况为患者适时推送医嘱。
“我是辖区家庭医生签约服务第一团队医生，主要负责印坪和枣树两个村的家庭医生签约服务工作，刚刚回访的这位群众，患高血压已经好几年了，以前经常会出现血压不稳定或头晕的情况，是我重点关注的对象。”赵开明介绍，这名患者是在该院推行互联网+慢病管理期间第一批加入新模式管理的患者，那时他的血压达146/93，后来通过对他的体质辨识、动态监控和健康管理，给他调整了降血压药，并叮嘱他在平时生活中注重自我管理，目前血压已控制在正常范围之内。
中子镇中心卫生院慢病智慧门诊医生正在检查患者健康状况、提供科学膳食指导。张敏供图
“只要签约慢病管理个性化服务，就可以免费获得这些智能设备，次年也仅需支付30元的信息维护费，为我们患者减轻了不少经济负担。”健康得到慢病智慧门诊全程守护，对此王洪润深有感触。他说，自从加入慢病智慧门诊管理后，只需在家中定时使用电子血压计设备进行测量，数据就会即时传回卫生院，如果有异常家庭医生第一时间就会给他打电话提醒，家庭医生还定期上门服务，非常贴心非常周到，外出务工的儿女再也不用为他的身体健康担心了。
据了解，中子镇中心卫生院服务辖区高血压、糖尿病患者1000余人，自今年5月开始启动医防融合慢病智慧门诊以来，该院以家庭医生签约服务为抓手，为高血压、糖尿病患者提供预防、治疗一体的医疗服务，目前已为64名慢病患者提供个性化、全天候监测随访。
“通过慢病智慧门诊管理，查看签约患者的血压、血糖数据，可以让家庭医生随时掌握患者的健康状况、危险因素，同时给予有效的健康指导和生活干预，提高患者服药依从性，能够让患者近距离地与家庭医生沟通，提高自我控制管理能力。”中子镇中心卫生院院长李永新表示，该院将继续通过医防融合管理模式，从用药管理，到基本检查，到并发症救治和康复，做实做好门诊医疗和基本公共卫生服务融合工作，从而提高辖区慢性病规范管理率、随访率、服药率及控制率，减少发病率、致残率及死亡率，全力守护辖区人民群众身心健康。(张敏、何昌波)