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得了带状疱疹并出现神经痛怎么办？最全用药推荐来啦！
撰文：桃子
带状疱疹后神经痛（PHN）是带状疱疹皮疹愈合后疼痛仍持续存在超过1个月以上的一种疾病，属于神经病理性疼痛，是带状疱疹最常见的并发症，常持续数月、数年之久，严重影响患者生活质量，而且会增加患者出现焦虑、抑郁及认知功能障碍的风险。
PHN的发病机制仍不清楚
由于PHN的病理改变过程和发生机制目前仍然没有完全解释清楚，特别是国内非常缺乏有关PHN的基础研究。虽然综合研究资料提示可能涉及神经损伤后的变化，包括周围感觉神经和/或中枢感觉神经系统的可塑性异常或敏感化，神经源性炎症和交感神经系统功能异常。但是有关感觉神经系统损伤后脊髓背根神经节（DRG）、脑内中枢核团、交感神经系统功能或结构、周围神经系统损伤程度和各类神经纤维比例的继发性改变等仍然不清楚。
诊断一般很容易，但有时也很难
根据《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[1]，小编总结了PHN的诊断步骤（见表1）。诊断不难，主要依据带状疱疹病史和临床表现，一般无需特殊的实验室检查或其他辅助检查。
表1：PHN的诊断步骤
但有时PHN的诊断也很难。例如，皮疹超越单支脊神经支配区域，或感觉异常，累及多个神经节段者，有必要行脊髓MRI检查，判断是否存在带状疱疹性脊髓炎。脊髓炎患者，在治疗方法选择策略上，有别于普通的外周神经疼痛。
治疗
PHN治疗目的是尽早有效地控制剧烈疼痛，缓解伴随的睡眠和情感障碍，提高生活质量。治疗的原则是规范化和持久化，要告诉患者PHN和高血压、糖尿病一样，部分患者的治疗可能是长期持续或终身的过程。其中药物治疗是基础，大部分患者经过药物治疗PHN是可以控制的，药物联合微创介入治疗可有效缓解疼痛，并减少药物用量及不良反应。
诊断一般很容易，但有时也很难
▌一、药物治疗
2016年发布的《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[1]推荐治疗PHN的一线药物包括加巴喷丁和普瑞巴林（钙离子通道调节剂）、阿米替林（三环类抗抑郁药）和5％利多卡因贴剂，二线药物包括阿片类药物和曲马多。
➤1、一线药物
① 钙离子通道拮抗剂
加巴喷丁与普瑞巴林均可通过抑制中枢神经电压依赖性的Ca2+通道ɑ2-δ亚单位蛋白、抑制Ca2+内流、降低兴奋性递质释放、促使过度兴奋神经元恢复发挥镇痛效应。
加巴喷丁：加巴喷丁属神经调节药物，能抑制中枢神经系统电压依赖型钙离子通道，从而抑制兴奋性氨基酸、去甲肾上腺素水平，减轻患者疼痛与不适，对PHN患者的烧灼感和电击痛具有一定的效果。
加巴喷丁的起始剂量为每日300mg，常用有效剂量为每日900-3600 mg，患者有肾功能不全的应减量[2]，主要不良反应为嗜睡和头晕，需要数周缓慢滴定至有效剂量。
普瑞巴林：尽管普瑞巴林与加巴喷丁治疗PHN的机制相近，但前者对α2-δ亚单位的结合能力显著较强，约为加巴喷丁的6倍，可更为明显地降低兴奋性神经递质释放水平，并更为高效地促使过度兴奋神经元恢复正常，从而发挥更强的镇痛效应。
普瑞巴林剂量每日为150～600 mg，滴定期5～7天。在肾功能不全的患者中应减量。普瑞巴林的特点是滴定和起效更快。
②三环类抗抑郁药（TCAs）
三环类抗抑郁药通过阻断突触前膜去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，阻断电压门控离子钠通道Nav1.8、Nav1.9和α肾上腺素受体，调节疼痛传导下行通路，发挥镇痛作用，最常用的药物为阿米替林，《中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）》和《老年带状疱疹诊疗专家共识》[3-4]指出，阿米替林是带状疱疹后神经痛的一线治疗药物。
首剂应睡前服用，每次12.5～25 mg，根据患者反应可逐渐增加剂量，每日最大剂量150 mg。应注意其心脏毒性，有缺血性心脏病或心源性猝死风险的患者应避免使用。
③5%利多卡因贴剂
利多卡因是电压门控钠离子通道阻断剂，其作用靶点是Nav1.7和Nav1.8，它通过调节受损的神经末梢的异位性亢奋，降低外周敏化起到镇痛作用。利多卡因镇痛作用的另一个潜在机制与痛觉神经元表达的瞬时受体电位（TRP）通道TRPV1和TRPA1相关。
利多卡因贴剂起效快(≤4 h)。对利多卡因贴剂或普瑞巴林单药治疗无效的PHN患者，采用利多卡因贴剂和普瑞巴林联合治疗可以有效缓解疼痛。利多卡因贴剂最常见的不良反应包括使用部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑和皮炎。
➤2、二线药物
①阿片类药物
临床研究数据表明阿片类镇痛药可以有效治疗PHN的烧灼痛、针刺痛及痛觉超敏。考虑到误用和滥用的风险及耐药的产生，推荐阿片类镇痛药作为二线治疗药物[5]。常用药物有吗啡、羟考酮和芬太尼等。
②曲马多
曲马多具有双重作用机制，可同时作用于μ阿片受体和去甲肾上腺素/5-羟色胺受体以达到镇痛效果。
起始剂量每次25～50 mg、每日1～2次，每日最大量400 mg。应注意选择控释或缓释剂型，并且不与5-羟色胺药物（包括SNRIs）同时使用，以避免5-羟色胺综合征风险。
▌二、神经介入技术
药物治疗效果不佳，或副作用难以耐受者，宜尽早采用药物联合微创介入治疗。包括神经阻滞、神经调控和神经毁损术。
神经阻滞通过抑制神经炎症发挥镇痛效应早已周知。
神经调控的镇痛机制尚未完全阐明，最近的基础与临床研究证实，背根神经节脉冲射频可调控脊髓免疫环境，通过"调控神经炎症"产生镇痛效应。
神经毁损在临床应用已久，虽然在三叉神经痛等疾病治疗中效果显著，但大量临床研究提示，射频热凝外周神经节毁损术治疗PHN有时会加重疼痛，为后续治疗带来障碍，建议慎用，至少应先尝试脉冲射频，射频热凝应作为"没有办法的办法"。
因此神经阻滞和神经调控应成为治疗PHN的主要介入技术，而非神经毁损。
▌三、其他
除了上述治疗方法外，近些年有一些新的靶点及其对应药物也被开发用作PHN的治疗，并进行了大量的临床试验 [6]，包括血管紧张素2型受体拮抗剂Olodanrigan、环氧合酶-1抑制剂TRK-700、羊毛硫氨酸合成酶C样蛋白激活剂LAT8881、神经生长因子抑制剂Fulranumab等。物理治疗体外冲击波疗法也被认为具有一定的治疗效果[7]。临床常用的体外冲击波疗法包括发散式冲击波、压电式聚焦冲击波。
PHN能彻底治愈吗？
经过上述治疗，绝大部分PHN是能够最终缓解的。当然也有很小部分患者需要较长期药物治疗。但是对于PHN患者，急性期水痘—带状疱疹病毒（VZV）导致的神经损伤除累及了感觉神经引起疼痛，还经常累及运动神经，导致上下肢无力或腹部肌肉局限性膨隆，这也会持续很久甚至导致有的患者失能。侵犯内脏神经时，可引起麻痹性肠梗阻。支配血管壁的交感神经亦可受累，导致血管炎，进一步可能发生血栓形成[8]。疼痛只是这个疾病遗留的问题之一，其他症状也是需要去治疗的。
希望未来有一些在VZV病毒激活早期使用，可以避免神经过度损伤的药物或措施，来预防PHN发生。
参考文献：
[1]带状疱疹后神经痛诊疗共识编写专家组.带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志, 2016, 22(3):161-167.
[2]神经病理性疼痛诊疗专家组．神经病理性疼痛诊疗专家共识．中国疼痛医学杂志，2013，19(12)：705～ 710。
[3]中国医师协会皮肤科医师分会带状疱疹专家共识工作组，国家皮肤与免疫疾病临床医学研究中心. 中国带状疱疹诊疗专家共识（2022版）.中华皮肤科杂志,2022,55(12):1033-1040.
[4] 中华医学会皮肤性病学分会，中国康复医学会皮肤病康复专业委员会，中国中西医结合学会皮肤性病学分会,等. 老年带状疱疹诊疗专家共识.中华皮肤科杂志,2023,56(2):97-104.
[5]Finnerup NB，Attal N，Haroutounian S，et a1．Pharmacotherapy forneuropathic pain in adults：a systematic review and meta-analysis．Lancet Neurol，2015， 14(2)：162～173．
[6] Huerta MÁ, Garcia MM, García-Parra B, et al. In vestigational drugs for the treatment of postherpetic neuralgia: systematic review of randomized controlled trials[J]. Int J Mol Sci, 2023, 24(16):12987.
[7] 国家疼痛专业质控中心神经病理性疼痛专家组. 神经病理性疼痛评估与管理中国指南（2024版）[J]. 中国疼痛医学杂志, 2024, 30(1):5-14.
[8]Staikov I , Neykov N , Marinovic B ,et al. Herpes zoster as a systemic disease[J]. Clin Dermatol, 2014,32(3):424-429.
责任编辑：老豆芽
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