过去十几年中，商业健康险所面临的市场环境与政策监管发生着巨大的变化。
在经历过连续10年商业健康险保费年均复合增长率33%的高速增长后，依托于健康险行业而生的一批创新支付公司也迎来高光时刻。2021年，镁信健康、圆心科技、思派健康等公司纷纷拿到数亿元至数十亿元的巨额融资，公司估值一路高涨，成为站在金字塔尖的百亿独角兽。
但随之而来的却是监管政策的不断收紧，部分商业模式被叫停，以及陷入增长瓶颈的整个商业健康险赛道。
在国家相关部门的指导意见中，商业健康保险市场规模将在2025年力争超过2万亿元。随着我国居民对医疗保障需求的不断提升，商业健康险必然会迎来十分广阔的市场空间，也因此吸引了红杉中国、高瓴、IDG、腾讯投资等一众投资机构频频出手，投下重注。
在明星赛道的光环下狂飙数年之后，商业健康险进入了较为缓慢同时也更加理智的发展阶段，在政策的指导下，这批企业开始探索更符合市场需求与行业规律的业务模式。
保司与药品TPA的“双向奔赴”
在经历了十年的高速增长后，商业健康险的增速开始放缓，自2021年起已连续三年保费收入增速不足5%。
在商业健康险保费收入增速开始急转直下后，曾依托于健康险行业而生的一批创新支付公司的发展势头也骤然按下暂停键。
在2021年最后的巅峰时刻，镁信健康连续拿下B轮、C轮合计超30亿元融资，圆心科技也相继拿下E轮、F轮合计超40亿元融资，成为这个赛道上的明星企业。由此，创新支付的故事开始在行业里风靡。
作为第三方平台的镁信健康等公司，除了惠民保项目带来的直接收益外，还可以获得项目背后的客户、数据、区域流量等要素，这意味着巨大的商业想象空间，也让镁信健康和圆心科技在2021年分别攀升至超百亿元和275亿元的估值。
这一年，圆心科技首次赴港申请IPO，镁信健康也一度传出将冲击上市的消息。
虽然近几年间随着健康险业务增速的放缓，镁信健康等公司的发展势头有所减退，但不可否认的是，彼时投资人们所看好的这些创新支付公司所在的商业健康险行业，有着巨大的市场潜力。
2023年度，我国商业健康险市场保费收入为9035亿元，较去年同期增长4.4%。据国家金融监管总局统计，截至2024年8月31日，健康险市场保费收入为7422亿元，按月平均保费预测，2024年的健康险保费收入将超过万亿元。
这是一片空间广阔的万亿市场，但商业健康险的赔付支出在国家医疗支出中承担的份额却十分有限。
2022年度，全国卫生总费用84846.7亿元，其中直接用于医疗服务和医疗产品的直接医疗支出51112亿元，绝大部分由医保支出和个人支出构成，商业健康险赔付总金额仅为3600亿元，仅占比7%。
过去十余年，在我国的直接医疗支出中，处于支撑地位的一直是医保支出和个人支出，而商业健康险的赔付支出占比始终不足10%。
在商保体系更发达的美国，商业性医疗保险支出的费用占总医疗费用的比例约为30%至40%，个人自付比例则一般不超过20%，商业保险很大程度上分担了居民个人的医疗压力。
我国的商业健康险目前发展水平仍然不高，有着巨大的发展潜力。如何降低医疗费用中个人支出的比例，让商业健康险成为更有力的支撑是商保探索中的重要目标。
惠民保的诞生是商业健康险发展过程中的一个重要节点。
在惠民保问世之前，商业健康险产品主要针对健康人群发布，产品类型主要为长期医疗险、重疾险等产品。惠民保出现之后，将全部人群都纳入保障范围之中，不论是健康体、既往症人群还是老年人。
这是保司对健康险产品开展的一场从“健康体扩展至带病体” 的增量探索。
与此同时，以思派健康、圆心科技、镁信健康为代表的一批药品TPA公司已经开启了对“医+药+险”商业模式的探索，但彼时行业中最火热的“药转保”类业务存在着政策风险，他们急需寻找一种创新支付新路径。
惠民保成为了保司和TPA公司各自业务探索的交汇点，思派健康、镁信健康、壹树科技、圆心惠保等公司相继切入惠民保业务，深入参与到产品销售、技术平台建设、产品运营、特药服务、医疗服务等诸多环节之中，以第三方平台的身份成为惠民保模式中的核心角色。
曾就职于某家药品TPA公司的从业者许诚（化名）分析公司彼时入局惠民保的考量，“第一顺位肯定是希望凭借惠民保产品的用户参与度扩大企业影响力，第二顺位则是希望为潜在的商业化可能性种下一粒种子。我们当时也不知道惠民保最后能不能实现商业化，只要亏损还在承受的范围内，我们就愿意为这个市场的未来做一些投入。”
许诚的预言很快兑现，惠民保的商业化还未实现，就先为TPA公司们带来了一场泼天富贵，在资本的追捧下估值节节攀升。
中共中央、国务院2020年2月印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，将多层次保障体系建设提上日程，商业保险属于其中重要的一环。政策的东风为惠民保的发展提供了另一层助力，短短几年内惠民保就成为了一款现象级产品，到2023年，已经覆盖了除西藏外中国大陆的全部省级行政区，全国共243款产品在售。
TPA公司在惠民保业务上也不断加码。根据各公司公开数据，截至2022年，圆心科技的惠民保项目已覆盖超120个城市；截至2023年，镁信健康覆盖近160个城市，宸汐健康覆盖近90座城市；截至2024年7月，熠保科技覆盖超90座城市。
在对惠民保业务的积极性上，TPA公司更甚于保司。
惠民保业务中两头收费的第三方平台
惠民保模式的稳定运转，是建立在参与其中的各方角色的利益平衡之上的。
于政府部门而言，推广这款以普惠为名的商业保险，是为了发挥惠民保对基本医保的衔接补充作用，缓解医疗支付压力。
于保司而言，惠民保作为一款受到政府大力推广的产品，为保司带来的参保客户远远大于其他产品，参与惠民保业务，是为了提前押注其背后所代表的商业可能性，在赛道中占据一席之地。
但对于惠民保这种重运营、低盈利的产品，保险公司承保后鲜少愿意亲自上阵管理，而是将惠民保的技术平台建设、产品运营、产品销售、理赔服务、特药服务、健康管理服务等诸多繁琐的流程，承包给一家或多家TPA公司。
圆心科技、思派健康、镁信健康等公司，是参与惠民保业务的TPA公司中的头部企业，服务能力基本覆盖上述全流程。
相比保司在面对惠民保业务时的犹豫和考量，TPA公司的态度要积极得多。对TPA公司来说，惠民保带来的不仅是未来的市场想象空间，还有眼前触手可及的收益。
保司作为承保方，需要对惠民保可能产生的亏损兜底，各地惠民保业务的赔付率，直接影响保司的盈利空间。惠民保项目发展到今年，已经有保司陆续因经营成本、亏损、考核、服务等因素退出。
健康险行业资深从业者陈晨（化名）坦言，“这个生意不太好做，保司选择入局前一定要认清自己的目的，例如某些新开业的保司为了降低综合成本率，即使赔率在100%甚至105%也能咬牙接受，但是一旦出现巨额亏损后公司如何退出？一定要提前考虑清楚。”
相比之下，TPA公司在惠民保业务中所扮演的角色更加“旱涝保收”，它们不需要对项目的盈亏负责，而是从保险公司收到的保费中抽取一定比例作为手续费。
“TPA公司抽成的比例大概在保费规模的10%到30%之间，不论一款惠民保产品是盈利还是亏损，都不影响他们的收入。”一位曾与多家TPA公司有过接触的保险从业者刘萌（化名）介绍，TPA公司的成本一般是承接惠民保项目后产生的运营费用、推广费用，保险公司支付的手续费足够覆盖这部分成本。“这是个没道理会亏损的业务，除非他们在人力成本或某些方面有额外的开销。”
除了可预测的运营支出外，刘萌认为TPA公司的业务不应该亏损还有另一重原因，“TPA公司在惠民保项目里是两头收钱的，一边是保险公司支付的手续费，另一边是药企给的销售费用。”
各地惠民保的药品目录与医保目录构成衔接与补充的关系，通常以医保目录尚未覆盖的特药产品为主。据中再寿险统计，2022年不同惠民保项目中约3%~10%的赔付金额用于院外特药责任。
目前，惠民保已经成为对创新药支付贡献较大的商业健康险产品形态之一，一份由波士顿咨询、中再寿险及镁信健康等发布的白皮书显示，2023年，商业健康险对创新药的支付总额约74亿元（惠民保的支付贡献约21%，医疗险的支付贡献约30%），约占创新药市场规模的5.3%。
对药企来说，惠民保是重要的产品推广场景之一。部分药企已经成立专门的团队研究惠民保的准入方式，或经由TPA和关键保司，推动产品进入惠民保药品目录。
据刘萌透露，药企通常会将每款药品售价的一部分作为销售费用，用于提高药品在各个渠道的销量。在惠民保这一场景中，当药品目录中的特药产品发生赔付后，药企也会向TPA公司支付一定比例的提成。
对于旗下有特药药房布局的圆心科技、思派健康，以及背靠大型医药流通企业的镁信健康、宸汐健康等公司来说，特药赔付也是它们作为TPA服务商在惠民保业务参与最深的环节之一。
随着各地惠民保业务竞争格局的不断演变，以及健康服务、药企、器械、大数据、医疗信息化等健康险产业链中的各类相关企业陆续入局，圆心、镁信等最早一批TPA公司的影响力不断收缩，但特药赔付始终是它们最具竞争力的服务环节。
资本退潮后的健康险新路径
惠民保业务曾为这批TPA公司带来生涯中的最高光时刻，“惠民保兴起时正是中国商业健康险资本市场最火热的时候，市场对于惠民保的未来市场空间有着很高的期待。这些第一波参与到惠民保项目中，并迅速在数十个城市铺开业务的TPA公司，自然而然受到资本的眷顾。”曾亲身经历过那场投资热潮的许诚这样解释那场资本的狂欢。
“市场一度相信多达数亿人的惠民保用户有机会被转化为其他商业保险的客户，期待惠民保从政府指导的业务模式中拓展出更多的商业化空间。”许诚表示，但由于政策的开放程度等原因，惠民保业务的商业化节奏远比业内的预期要慢得多，曾经还算可观的利润空间，也随着众多TPA公司争夺新城市布局的价格内卷而逐渐压缩。
若是以2021年为分水岭，在2021年之前的5年中，健康险领域有超50家公司获得融资，吸纳了上百亿的资金，其中不乏镁信健康、圆心科技这种单笔融资额便高达数十亿的明星企业。在健康险最火热的2019年，全年超25家公司获得融资。
2022年资本开始退潮，但依旧有熠保科技、宸汐健康、小雨伞、白鸽在线等十来家公司获得融资。直到进入2023年，赛道彻底冷却下来，近两年获得融资的两家企业镁信健康与宸汐健康，均是由医药流通巨头孵化的子公司，分别背靠上海医药与国药控股。
投资人的热情消逝后，TPA公司们在资本市场不再无往不利，思派健康股价暴跌、圆心科技上市折戟、镁信健康迟迟未迈出上市的步伐，在惠民保项目上企业们开始量力而行，不再不计代价地争取新份额。
“以前为了融资，企业十分热衷于覆盖更多城市的惠民保项目，但实际上由于各地经济水平、人口规模、政府支持力度、保险密度和深度等因素的区别，项目之间的盈利水平差距很大。到了后期，企业不再执着于数量上增长，而是更加致力于竞争少数更有代表性的大城市和盈利水平更高的项目。”
事实上，从保险的密度和深度来看，中国商业保险整体的发展水平仍然较低。根据中南财经政法大学风险管理研究中心和燕道数科发布的《2024中国保险发展报告》，2023年度我国保险密度为3635元/人，保险深度为4.07%。
相较于2015年惠民保的雏形产品在深圳问世之初，八年间我国的保险密度有较大增长，从2015年的1766元/人翻了一番，这意味着我国的人均保险支出水平已经有了大幅提升，居民对保险的重视程度有所提高。
但保险深度却不断起伏，自2015年至今仅增长了0.48个百分点，保费规模占国内生产总值（GDP）的比例未有显著提升。相比之下，2022年美国的保险深度为7.82%，中国台湾地区的保险深度为19%，都远高于我国当前水平。目前保险行业在我国整体经济发展中所做的贡献依然有限，有着广阔的增长空间。
据相关媒体报道，2023年惠民保保费约190亿元，在商业健康险9035亿的保费规模中仅占2%。为了推动商业健康险的持续增长和行业发展，只依靠惠民保这一类产品的能量显然远远不够，这片市场期待着更多能够带来活力的新产品。
TPA公司也在惠民保之外不断进行着新的探索，尤其是在带病体保险上。
镁信健康针对带病体人群推出了“臻医保”系列产品，包含重疾险，甲状腺结节、肺结节、乳腺结节等患者可投保的百万医疗险，以及乳腺癌等癌症复发险等各类保障。
据镁信健康官方介绍，“臻医保”是依托庞大的医疗医药医保数据、惠民保数据、商业健康险数据，整合客户、疾病、产品、理赔等丰富的九大数据库打造的创新产品。
在合规安全的前提下经过整合加工的惠民保数据，已经被TPA公司应用在了新业务之中。
除镁信健康外，圆心科技旗下有白血病复发险、甲状腺复发险、乳腺癌复发险、肺癌复发险等产品；宸汐健康也有辅助生殖险、乳腺癌复发险、肺癌复发险等产品。
对带病体保险产品的开发和创新成为TPA公司在新一阶段的共同选择，以响应商业健康险市场中带病体人群的巨大需求。
根据麦肯锡此前发布的白皮书，我国老年人以及带病人群的医疗支出占比高达60%，但由于适用的商保产品有限，该类人群贡献的商保保费占比仅为5%左右。据测算，带病体保险所带来的保费空间将达4000亿元，在健康险行业增速逐渐放缓的趋势下，带病体保险或许将成为打破行业发展瓶颈的关键。
TPA公司在带病体保险产品上的新尝试，也逐渐摆脱了几年前被叫停的“药转保”模式的影子。
陈晨表示，近几年来宸汐健康发布的辅助生殖险、乳腺癌复发险、肺癌复发险等几款产品，与“药转保”模式有着本质的区别，“这类保险并不指向某一个特殊的治疗路径或某一款药品，不确定是否能够出险，是在和发生率做对赌。”
例如，宸汐健康推出的乳腺癌复发险产品名为“宸汐·乳安康”，是一款一年期保险产品，面向年龄区间在18-70周岁、在二级及以上等级公立医院进行过乳腺癌手术和部分在私立医院进行过手术的患者发售。
这款“宸汐·乳安康”要赔付的人群就是在一年保险期内出现复发情况的投保患者，产品赔付率取决于投保患者的复发率，而非100%出险。
同时，这类复发险也是令保险公司态度更谨慎的险种，因为它们在商业健康险市场中仍属于新生产品，缺乏足量的数据进行测算，无法把握产品的定价和风控，对保险公司来说属于高风险的产品。此外，带病体保险的推广路径也过于单一，如何精准触达带病群体还是个难题。
TPA公司却有不得不做的理由，“这批TPA公司在政策监管和市场环境的影响下，面临着很大的生存压力，很难再沿着最初探索的道路走下去，要么选择转型，要么就只能一点点萎缩。转型的过程中他们只能选择一些常规的保险公司不想做的业务，以避免和保险公司同质化竞争。”陈晨介绍，承接过惠民保运营业务的TPA公司有了一定的数据积累，做带病体保险业务也未必会亏损，这是一条很好的探索路径。
在这类带病体保险的业务上，TPA公司和保司的角色与惠民保业务中相比发生了对调，保司成了稳赚不赔的那一方。TPA公司与保司合作发行的带病体保险产品中，保司只收取约5%的贴牌费用，并不为产品的盈亏负责。
结语
从惠民保到带病险、特药险、特药卡等，被资本冷落的药品TPA公司们正抓紧一切机会尝试开拓业务。根据财报及招股书中的公开数据，2023年思派健康旗下健康保险服务业务的收入约1.6亿元，2023年前8个月圆心科技来自保险业务的收入约1.4亿元，对比上一个年度均有一定程度的增长。
从几年前对惠民保业务模式的探索和推动，到如今在带病体保险赛道中的试水和创新，镁信健康、圆心科技等药品TPA公司在商业健康险行业中发挥着不可取代的重要作用，搅动了整个健康险市场。
随着商业健康险行业的发展进入瓶颈期，市场需求端与政策端对健康险业务都提出了新的要求，保险与医疗服务断层的问题亟需解决。
“十四五”国民健康规划中曾明确指出，规划鼓励围绕特需医疗、前沿医疗技术、创新药、高端医疗器械应用等服务，增加新型健康保险产品供给。
在商业健康险的产业链条之中，还需要诸如健康管理公司、医疗器械公司、药企等更多角色的参与，共同打造符合时代趋势与用户医疗需求的创新产品模式，推动商业健康险在国家医疗支付体系中发挥支撑作用，真正与医保和个人支付“三足鼎立”。
文 / 乔燕薇
编辑 / 庞贝贝 李琳