11月27日，南京高层住宅重大火灾调查情况的通报公开发布，这起事故的直接原因是违规组装的超大容量锂离子电动自行车蓄电池热失控自燃引起，成灾原因涉及到电池质量、架空层使用、建筑天井的火灾蔓延、居民小区管理、物业公司服务能力等多个方面，可以说火灾是由未能预见的多重因素叠加耦合引发，有很多方面值得关注和思考，靠山屯在此做一个简单的解读，供大家参考。
1、多重因素耦合引发了南京住宅火灾的严重后果
南京住宅火灾的发生，可以说叠加了以下多种风险：
（着火建筑的2单元平面示意图，制作：康令格）
一是锂电池在生产、销售、改装、使用等多个环节均存在较大问题，外卖员群体较为普遍地使用超标（规格）电池，本次火灾中的三元锂电池为小作坊组装加工，使用者擅自改造电池仓。由于锂电池生产加工群体庞杂，整个监管和全链条治理一时还难以跟上。
（架空层电动自行车猛烈燃烧，图片来源：网络视频截图）
二是架空层集中停放大量电动自行车，火灾荷载大，燃烧速度快，火势猛烈，产生的烟火温度高、毒性大。
（住宅内走廊和采光井，图片来源：网络视频截图）
三是住宅的天井（采光通风井）构造，产生了烟囱效应，导致火灾烟气的抽吸，火和烟由1楼架空层迅速蔓延到34楼楼顶。
（住宅的采光井，图片来源：每日经济新闻）
四是居民在采光窗外加建外凸式铁栅栏用于存放物品（可燃物），导致烟气（火焰）沿采光井蔓延时，遇可燃物发生了接续燃烧，烧入部分住户家中，导致少数熟睡中的居民死亡。
（重点燃烧区域，图片来源：良有方）
五是高层住宅灭火救人任务繁重、时间紧张、难度大。消防力量从接警出动到场，面临情况紧急，灭火、救人、控制烟火蔓延要同步进行，任务点位多、情况复杂，短时间内力量严重不足且组织指挥困难。
（图片来源：良有方）
六是物业消防管理和火灾应急水平仍存在较多问题。本次火灾中，物业公司消防控制室管理不符合规范、火灾报警主机警报喇叭不响、值班人员发现火灾后未及时启动预案组织灭火、控火，存在一系列失职问题，物业的消防管理和火灾应急能力仍处在较低水平。
此外，消防、城市管理等多方力量，对高层住宅火灾的耦合性风险辨识能力不足，未能预见到高层建筑架空层的火灾会从内天井快速蔓延、大量户内进火、凌晨熟睡等极端现象，有针对性的措施不能预先采取。
综上所述，南京火灾是多种因素叠加聚合作用下，发生的一起重大火灾，是国内高层住宅楼30余年来火灾史上的首次。国内消防领域对此耦合性火灾风险的辨识、专业认知还不充分，就目前的消防领域认知和治理水平来说，这起严重后果的火灾是难以预见的。
2、要用风险管理的思维去指导消防治理工作
就南京高层住宅这次火灾来说，一楼架空层电动自行车猛烈燃烧，外加采光井的烟囱效应和通过采光窗的燃烧传播，风险叠加的结果就是导致了全楼大范围蔓延过火、过烟。从烟火控制的角度分析，控制烟火进入采光井是最关键的措施。要采取的技术措施包括在一楼架空层处设置适当防火分隔，将可燃物与采光井进行物理隔离；同时，要加强管理措施，比如要管好防火分隔设施（如，防火门）使其发挥作用；将采光窗设置成防火窗，并禁止在采光井内使用铁栅栏堆（可燃）物。
房屋结构、危险可燃物、特殊时段、人员居住密集等多种风险类型，叠加交织在同一空间时，一旦发生火灾，则会相互加强最终导致极其严重的后果。对此，需要创新引入“融合数据、耦合建模、综合评定”等思路，利用多源数据进行风险建模，按照模型测算风险阈值，划分风险隐患等级。
消防治理工作应该建立在火灾风险分析评估基础之上，通过分析评估，清楚地认识到重要的风险点在哪，针对这些重要的风险点再进行专项治理，优先整治可能造成群死群伤的“不可接受风险”，才是最有效果的做法。
3、几点建议
南京住宅火灾是多种风险叠加且在现有认知管理水平下难以预见的一个典型聚合性灾害。火灾发生过后，最重要的事是要吸取教训，要在物业大发展、电瓶车业大发展、高层住宅区大量应用的大背景下，广泛讨论使用风险管理模式来进行消防治理，消防领域耦合性重大风险辨识能力亟待加强。为此，靠山屯建议如下:
（1）应重点分析研究烟火蔓延路径，切断火灾蔓延传播 。抓住关键环节，把火灾控制在一个小范围内，历来就是消防工作的一个重点，烟火蔓延的路径如果能够及时切断，则火灾不会失控，后果的严重程度就会大大降低。
（2）锂电池等产品的安全管理仍需要更多手段 。在我国新能源大策略下，锂电池行业快速发展，各种问题不断出现。这涉及到国家标准、生产、销售、使用、停放等各个环节，几亿电瓶车一下子出来了，配套跟不上，治理跟不上也是实际情况，这方面需要整个产业链的努力。具体到本次火灾，锂电池车是否与其他（铅酸）车分开停放、充电？对更容易起火的锂电池、大规格锂电池实行更严格的管理（外卖产业内的管理）等，都需要更多研究。
（3）住宅区的安全管理要进一步研究落地措施 。住宅区是一个特殊存在，安全主体责任按说是全体业主，其代表为业委会，但和单位不同，业委会成员大多没有专门经济收入、人员均为兼职，难以履行安全职责，在法律意义上大多数情况下不能承担刑事责任、民事责任。物业公司受业主委托提供相关服务，物业在管理公共消防安全、火灾应急等方面存在很多能力上的短板，随着建筑的老旧，大量设施损坏，其维修和使用都将成为很大的问题，应进一步研究解决问题的对策。
（4）要更加深入地研究本质消防安全 。本次住宅火灾中采光井的设计，虽然并不违反《建筑设计防火规范》，但从火灾致灾原理上来说，这种结构的科学性是有待商榷的。因此，对消防技术规范的修订和完善应纳入议题，尽可能从本质上保证建筑消防安全。同时，对架空层的消防设施和使用要求也应尽可能进行规范。
（5）高层住宅的整体火灾应急能力要进一步提升 。物业公司和微型消防站，要结合实际熟练掌握消防广播喊话、水灭火系统启动、消防电梯启用、控制烟火蔓延等技能；辖区消防力量要制定有针对性的灭火救援预案，遇有高层住宅楼火灾要快速多点调派力量，第一时间派出更高级的指挥员到场指挥，在灭火、救人、控制烟火蔓延方面同时进行，最大限度减少火灾蔓延和人员伤亡；此外，居民也要适当学习最基本的火灾应急知识和技能，比如报告火警、快速疏散、关门防烟、灭火器和消火栓灭火等。
靠山屯闲话
既往不恋，当下不杂，
未来不迎，纵情向前。
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