作者|徐丽
单位|河北省沧州市中心医院检验科
前言
沙门菌为革兰氏阴性杆菌，绝大多数有周身鞭毛，是一种人畜共患的兼性胞内菌。沙门菌有2600多个血清型，根据宿主感染后的临床表现，分为伤寒沙门菌和非伤寒沙门菌两大类。
常见的非伤寒沙门菌有鼠伤寒沙门菌、肠炎沙门菌等，可引起发热、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，也可引发5岁以下儿童、孕妇、老年人和免疫缺陷者的骨髓炎、脑膜炎、主动脉炎和血流感染等侵袭性感染[1]。
案例经过
寻常的一天笔者正在埋头处理标本中，突然发现一个口腔颌面外科患者的脓性分泌物标本在哥伦比亚血平皿生长白色、湿润的菌落，麦康凯平皿生长无色、不规则纯菌落且菌落数很少；经Microflex质谱鉴定竟然为沙门菌属，经血清学分型后为鸡沙门菌。菌落形态见图1。
图1 增菌后哥伦比亚血平板和麦康凯培养基的菌落形态
为什么在分泌物中会有少量纯培养的沙门菌呢？笔者赶紧打开患者电子病历进行查询。
患者男，70岁，约1年前患者出现两侧上颌后疼痛，未作特殊处置，期间反复疼痛，近日自觉疼痛明显，20天前发现上颚正中有一脓包，逐渐增大。遂来院治疗，门诊查体后以“颌骨骨髓炎”收入院。
既往史：既往2型糖尿病病史2月，现口服二甲双胍治疗；高血压病史7年，未规律服药；患者15年前行直肠癌手术治疗，并术后放射治疗，病理结果不详。6年前因胆结石行胆囊切除手术治疗。40余年前因炮仗炸伤左手行手术治疗。
入院查口腔颌面外科情况：面部对称，无肿胀，表面皮肤色质正常。张口型、张口度正常，口内恒牙列，(24、25) III。松动，(16、17、27)残根，(21、23) II。松动，左侧上颌骨腭侧骨质轻度膨隆，触压痛(士)，黏膜色质正常，左上后牙区颊侧骨质触压痛(士)，硬腭中线后部可见一直径大小约0.8cm脓疱，质软。颌下区及颈部未触及明显肿大淋巴结。
CT平扫-上下颌骨+三维重建：1上颌骨周围软组织密度影，骨质密度增高伴骨质破坏，骨髓炎?；2两侧上颌窦及左侧筛窦炎；3多发牙齿龋齿，部分牙齿缺失4切牙管囊肿?；5左下颌第8齿横向阻生。生化系列、血常规、PCT：未见明显异常（图2）。
图2 血常规、PCT、生化系列
保守治疗无效后，于2023-09-05全麻下行颌骨病灶刮除术及局部抗生素冲洗，取脓肿送至微生物室及病理室，后头孢唑林抗炎治疗，病理结果回报：(上颌骨)骨髓炎。
与临床医师沟通确保其为术中无菌标本，考虑可能为沙门菌引起的骨髓炎，于是应用PhoenixM50进行细菌药敏试验，药敏结果如图3。
图3 沙门菌药敏结果
考虑到第一、二代头孢菌素和头霉素在体外可能对沙门菌具有抗菌活性，但临床无效，所以及时与临床医生沟通建议使用三代头孢菌素，患者规律用药后明显好转，疼痛症状消失，顺利出院。
案例分析
沙门菌可从人和动物中分离得到，是肠杆菌科中最复杂的菌属，可以引起人类和动物多种疾病[2]。沙门菌的感染主要通过污染的食物或水源经口感染人体，然后侵袭胃肠道组织，再而侵入血流，导致菌血症，并且可随血液播散至肝、脾、肾、胆囊和骨髓等实质器官中[3]。
文献报道非伤寒沙门菌引起的软组织感染较少，且通常发生在免疫抑制患者的局部创伤组织。沙门菌导致骨髓炎，抗生素使用疗程相对长，特别是对于存在免疫功能缺陷的患者[4]。本例患者选择了静脉应用抗生素及局部刮除灌注冲洗的治疗方法。
国内外文献有较多的报道这一方法是目前治疗骨髓炎的比较理想的方法。一方面冲洗本身可带走术中未能彻底清理的感染及坏死组织，同时通过灌注液带入的抗生素可增加局部的血药浓度，有利于更好地杀灭细菌；
另一方面灌注冲洗取代了以往的开放伤口引流，使伤口护理简单而又方便，而且灌注液中使用的抗生素可根据药物敏感试验及时进行调整。总之，沙门菌引起的骨髓炎比较少见，因此对于此类感染，需要尽早开展足疗程、有针对性的抗菌药物治疗。
案例总结
本案例中组织标本培养后仅在血平皿的I区有几个纯菌落，麦康凯平皿未生长，但是考虑到时组织标本，查询病例后发现患者为直肠癌术后行放射治疗，患有糖尿病且控制不佳，和临床沟通后积极处理“这几个菌落”。最终鉴定为少见的沙门菌骨髓炎。在日常工作中要根据不同标本类型进行处理，避免遗漏。
专家点评
点评专家：孙艳，主任技师，沧州市中心医院检验科副主任
所有沙门菌感染都始于进食致病微生物，最常见的就是污染后的食物和水，与伤寒和副伤寒沙门菌只能存活于人体不同，非伤寒沙门菌可见于多种动物，疾病的传播常与动物源性食品（尤其是鸡蛋、家禽、未煮熟的绞肉和乳制品）、遭动物排泄物污染的新鲜食材以及与动物或其环境的接触有关。
因此应该在食品安全的教育和培训方面多做一些工作，减少动物源性食品的细菌污染，因此食源性疾病监测哨点单位应积极上报沙门菌感染的病例，协助疾控中心确定感染源，预测大规模疫情。
最后，为了限制多重耐药沙门菌的出现，对人和动物都需谨慎使用抗菌药物。本例患者在确诊鸡沙门菌引起的颌骨骨髓炎后及时更换抗生素，并规范使用，取得了很好的治疗效果。
参考文献
[1]CHEN H M，WANG Y，SU L H，et al. Nontyphoid Salmonella infection：microbiology，clinical features，and antimicrobial therapy[J]. Pediatr Neonatol，2013，54(3):147-152.
[2]梁达炜,朱晓莹.1例发热患者血液及痰液标本中先后检出肠炎沙门菌[J].检验医学与临床,2022,19(12):1726-1728.
[3]梁伟玲,周亚鹏,阳晋等.镰状细胞病继发沙门菌骨髓炎1例[J].中国小儿血液与肿瘤杂志,2022,27(04):275-277.
[4]朱守荣,梁雨田,董纪元等.沙门菌骨髓炎的临床特点和治疗[J].中国医师杂志,2004(01):58-60.
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编辑：李玲 审校：陈雪礼