*仅供医学专业人士阅读参考
结合共识看2型糖尿病患者的体重管理
整理：一条锦鲤
审核：姬秋和教授
中华医学会糖尿病学分会第二十六次学术会议（以下简称CDS2024）在南京进行，本次会议以“健康中国行动（2019-2030年）”中糖尿病防治目标和任务为指引，学术内容涵盖糖尿病及并发症相关的基础、临床、预防等各个领域，旨在提升我国糖尿病基础研究及临床实践水平，改善糖尿病患者生活治疗。
在14日的议程中，中华医学会糖尿病学分会副主任委员，来自西安国际医学中心内分泌代谢病院的姬秋和教授带来了题为“2型糖尿病治疗路径中体重管理的三棱镜”的报告。报告关注了2型糖尿病（T2DM）合并肥胖、消瘦以及特殊状态的患者，并针对性提出了解决方案。在此我们做一梳理，以飨读者。
肥胖T2DM患者的体重管理：
生活方式+药物，必要时手术
《糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》和《2型糖尿病患者体重管理专家共识（2024版）》对糖尿病与超重/肥胖共病患者的评估、诊断及治疗策略进行了深入探讨。两部《共识》首先要求结合体重相关指标[体质指数（BMI）、腰围、体脂率]及并发症及合并症情况进行评估并诊断，随后设定减重目标。
在具体干预时，需要根据患者是否存在心血管风险因素分层。首先，不论患者是否存在风险因素，都需要干预生活方式。在此基础上：对于存在风险因素者，存在超重即可给予减重效果非常强的药物治疗，当BMI≥32.5kg/m2时可进行代谢手术，BMI≥27.5kg/m2时慎重选择代谢手术；对于无风险因素者，当BMI＜26kg/m2时可选用减重效果中等或较强的药物治疗，当BMI≥26kg/m2可选择减重效果非常强的药物治疗，同样地，BMI≥32.5kg/m2时可进行代谢手术。有研究表明，代谢手术通常可使体重持续减轻25%，并快速持续改善肥胖并发症，但目前尚无比较减重手术与新一代高效减肥药物在减重效率与并发症改善方面的临床研究。
在减重药物方面，根据作用机制可分为脂肪酶抑制剂、胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）、葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）/GLP-1RA和GLP-1RA/胰高血糖素（GCG）。脂肪酶抑制剂的代表奥利司他已在临床应用多年，数据显示：与单纯生活方式干预相比，用药可使体重额外下降3.16%，1年减重幅度约2.9-4.4kg。但由于其胃肠道不良反应（油性大便、脂肪泻等）限制了该药的广泛使用。相比之下：新型药物应用所带来的体重减轻效果更为显著，特别是肠促胰素类（GLP-1RA，GIP）和GCG的双重或多重激动剂。这些药物可以让患者在较短时间内实现15%-24%的体重减轻，有些药物甚至在减低内脏脂肪方面较减轻体重效果更优（如替尔泊肽、玛仕度肽、Efinopegdutide、Retatrutide等）。
需要注意的是，减重并不是一帆风顺的，往往还伴随着反弹，学界将这种反复减重后再增重的过程称为体重波动。这种波动不仅会增加T2DM患者的心理负担，还与心衰、心血管事件及死亡风险增加有关。要尽可能避免体重波动，不仅需要在评估BMI、腰臀比的基础上利用CT、内脏脂肪指数等模型优化体重评估策略，还需合理设置减重目标。目前建议多数患者在3-6个月减轻体重的5%-10%，并关注腰围变化。
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体重消瘦T2DM患者的体重管理：
治疗基础疾病、改变饮食、运动并调整药物
BMI＜18.5kg/m2属体重过低，主要有以下几种原因：1. T2DM患者共患其他包括肿瘤、结核、甲亢等在内的慢性消耗性疾病；2. T2DM病情未得到满意控制；3. 饮食控制过于严格或运动消耗过多导致营养不良；4. 存在老年肌少症或其他状态。此时，患者的骨密度降低，骨质疏松性骨折风险增加；免疫力降低，感染风险增加；生殖功能受影响且终末期肾病发病风险相应增高。
为应对体重过低给患者健康带来的不良影响，应从饮食、运动、调整药物几个方面入手，做到针对性干预。饮食方面应合理、逐步增加饮食中总热量的摄入；运动方面，应选择强度较低的运动，如散步、瑜伽、太极拳等；降糖药物调整方面：应停用或减量可能引起体重减轻的降糖药，推荐使用对体重无明显影响的降糖药，适当选用有刺激胰岛素分泌或改善胰岛素作用、增加体重的口服降糖药，或调整为胰岛素。对于合并慢性病的患者，应针对相应慢性病进行治疗并改善影响体重的因素；对于肌少症患者，应敦促患者积极进行体育锻炼并联合营养补充，积极改善体质并提高肌肉力量。
肌少性肥胖患者的体重管理：
合理膳食与运动、避免快速减重
所谓肌少性肥胖（SO），就是肌少症和肥胖症共存的状态。但目前学界对SO的定义和诊断标准并不统一。且流行病学资料较少，不同种族、年龄的患病率有很大异质性。一项对106项研究（共涉及167151例老年人）的Meta分析总结了目前与SO相关的临床证据，认为总体国内外SO平均患病率为5%-10%，且老年人更常见。
SO的病因复杂，但不论是哪种因素，SO均会导致肌肉质量和功能下降以及脂肪质量增加。常见因素包括衰老、久坐不动的生活方式、不健康的饮食习惯、胰岛素抵抗、细胞自噬、炎症和氧化应激交互作用、肠道微生物-肌肉轴异常、性激素水平等。需要注意的是，部分青年女性会采用节食的方式减重，有时会导致四肢瘦、肌肉不发达而内脏脂肪高，若出现体重波动则会导致SO。
与肌肉减少症或单纯性肥胖相比，二者的协同作用危害更大：SO患者代谢素乱程度更重，发生代谢性疾病、高血压、心血管疾病、骨折、失能和死亡的风险更高；SO与糖尿病发生发展密切相关，与仅有超重或肥胖的个体相比，肌少性肥胖使T2DM的风险增加了近38%。
面对危害更大的SO，应当采取怎样的筛查诊断和治疗策略呢？
有学者建议优先选用腰围指标筛查，随后用标准化的内脏脂肪组织/皮下脂肪组织比值诊断。还有学者提出可以使用CT测量内脏脂肪组织与大腿肌肉面积的比值，内脏脂肪组织面积或腰围、结合总肌肉或四肢骨骼肌质量，以及肌肉力量结合腰围等参数诊断。
SO治疗主要依靠合理膳食和运动。适度减肥在减少肌肉脂肪浸润和改善肌肉功能方面有效，合理的减肥目标不应大于初始体重的5%-8%。运动可以促进激素平衡，抑制氧化应激，减轻炎性反应诱导线粒体合成，还可以增加肌肉蛋白合成，提高胰岛素敏感性。值得注意的是：若在不运动的情况下减重，在减少脂肪质量的同时，不可避免地会减少非脂肪质量（即肌肉），可能会加重病情；减重速度方面，为避免肌肉质量丢失，SO患者减肥不宜过快。另外在应用降糖药物时，应注意降糖药物对肌肉质量的影响。目前，代谢手术用于SO治疗证据有限。
小结
T2DM患者的体重管理中，不应将BMI作为肥胖唯一的判断工具；
T2DM患者体重管理的“三棱镜”，不仅要看到折射除的表面现象，还需要洞察疾病的本质：1）肥胖T2DM患者的减重治疗会改善患者的综合代谢指标及远期获益；2）在T2DM体重管理中，应注意对体重波动患者的合理干预；3）重视体重过轻及肌少性肥胖的管理，综合管理T2DM患者的体重；
未来需要开展更深入的科学研究、积累更多的临床数据帮助我们正确认识和理解T2DM患者的体重管理，从而为临床提供更具指导价值的解决方案。
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专家简介
姬秋和 教授
西安国际医学中心内分泌代谢病院院长、主任医师、教授
中华医学会糖尿病学分会副主任委员
中国内分泌代谢病专科联盟副理事长
中国医师学会内分泌代谢医师分会第一至第五届委员会常务委员
曾任陕西省医学会糖尿病分会第四届委员会主任委员
《中华糖尿病杂志》、《国际内分泌代谢杂志》副总编辑
《中华内分泌代谢杂志》、《中国糖尿病杂志》、《中国临床药理学与治疗学杂志》、《Diabetes/Metabolism Research and Reviews》等
2017年首届国家名医高峰论坛“国之名医.优秀风范”
参考文献：
[1]杨雁,陈颖,张惠杰,等.糖尿病患者体重管理专家共识(2024版)[J].中华糖尿病杂志,2024,16(9):959-971
[2] 姬秋和、陈莉明执笔。2 型糖尿病患者体重管理专家共识( 2024 年版)。国际内分泌代谢杂志 2024；44（5）：359-370
责任编辑丨小林
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